坏疽重症性胆囊炎（精选六篇）
坏疽重症性胆囊炎 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35例, 女21例, 男14例, 年龄35~76岁, 发病时间3 d以内19例, 3~7 d 13例, 超过7 d 3例;血白细胞异常升高达22例, 肝功能异常35例。术前常规检查示无手术禁忌证。肝胆管超声检查:胆囊肿大积液35例, 胆囊壁充血水肿壁厚3~6 mm 26例, >6 mm 9例, 最厚达10 mm;结石嵌顿胆囊管27例, 胆总管结石梗阻3例, 原因不明者5例。
1.2手术方式
麻醉、手术体位及手术者站位与常规LC相同, 腹部操作器械穿刺孔位置在剑突下和右墨氏点外下方3~4 cm处;手术者两人, 主刀者手持腹腔镜和剑突下操作器械, 一助操作右侧腹操作器械。术中见:胆囊部分显露26例, 完全包裹9例;胆囊轻度粘连3例, 大范围粘连32例;重症化脓性胆囊炎18例, 坏疽性胆囊炎17例。分四步进行胆囊切除。第一步, 在胆囊高张力下, 先行胆囊与周围粘连的分离;初发病员胆囊多呈易分离的炎性粘连, 对反复发作, 大网膜与胆囊发生瘢痕粘连, 或与十二指肠球部粘连, 分离时需紧贴胆囊壁进行;解除粘连后, 初步了解Calot三角关系或重要内容行程。第二步, 胆囊全貌显露后, 于胆囊底体结合部前侧人工开窗置入吸引器对胆囊减压, 抽吸全部胆囊液体性内容, 如脓液较稠, 可用生理盐水冲洗1~2次。第三步, 提起哈氏袋显露胆囊管、肝胆总管, 近哈氏袋切开胆囊管浆膜, 用吸引器刮吸胆囊管, 致胆囊管和胆囊动脉显露。分离后见胆囊管轻度炎症26例, 中度炎症9例, 未见胆囊管破裂 (Mirrizi综合征) , 胆囊动脉轻度水肿。第四步, 近胆囊壁快速电切分离胆囊床, 亦可在切开胆囊近肝胆囊浆膜后, 用吸引器边刮拨边分离胆囊床, 胆囊分离下来后立即用纱布填压胆囊床。取出胆囊后, 逐渐向下翻折填压纱布, 吸引器由上向下吸出胆囊床渗血, 在良好视野下用较正常高1.5~2.0倍电压电凝止血。术后肝下常规留置引流管从右上腹Trocar引出。
2 结果
35例患者胆囊底体哈氏袋有重症感染表现, 胆囊管呈轻中度炎症;所有病例均在两操作孔下成功完成胆囊切除手术, 5例行胆道造影术, 3例行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术, 术中出血30~650 m L, 时间50~130 min。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除成为胆囊良性疾病的金标准已10余年[1], 但坏疽、重症胆囊炎列入困难型腹腔镜胆囊切除术[2], 主要原因是胆囊高度充血水肿、胆囊与周边组织粘连、重要解剖结构Calot三角不易识辨、胆囊床出血较多、手术时间较长等, 严重制约着该类手术的开展[3]。沭阳县中心医院研究此类胆囊大体病理后, 根据手术中实际情况对手术方式进行了与普通LC完全不一样的调整, 发现尽管存在化脓性坏疽性胆囊炎, 依然可通过两操作器械进行腹腔镜胆囊切除术[4]。
3.1 化脓坏疽性胆囊炎的大体病理标本分析
感染或结石致胆囊管或胆总管梗阻是本病发生的基础, 表现为胆囊高度充血水肿、胆囊积液、Calot三角不易识辨、胆囊内外化脓性感染、血供障碍[5];临床上表现病变胆囊与周围组织、器官粘连, 胆囊壁厚重, 胆囊管呈短胖粗致解剖困难, 胆囊床组织脆性严重, 致胆囊轻易被撕脱或肝被撕裂, 出血后止血十分困难[6]。尽管胆囊重症炎性表现, 但胆囊管只有轻中度炎症、胆囊动脉未出现明显易破裂表现。
3.2 应变策略
3.2.1 解除胆囊粘连, 理清Calot三角
大网膜具有包裹炎症病灶的能力, 化脓或坏疽性胆囊炎自然被包裹, 分离粘连是第一步。此类粘连又分为初次发作性炎性粘连和粘连后继发感染两种情况, 胆囊体部多被大网膜粘连, 而哈氏袋则多被十二指肠球部粘连, 手术中从上及下、从胆囊床边浆膜肝脏脏面向下, 此时重要的解剖特征是胆囊壁多“坚硬”而大网膜质地软, 切断大网膜截面可见脂肪翻出, 而分离误进胆囊壁中时可见水样液体渗出、出血较多[7]。此时分辨大致胆囊管、肝胆总管的行程和走向, 注意识别肝右肝管的走向或右肝脏面横裂, 粘连创面的确切止血保证视野清晰。
3.2.2胆囊开窗减压以利提牵胆囊壁
胆囊管或胆总管梗阻导致胆囊高度充血水肿、胆囊壁厚重, 有的厚达10 mm, 普通抓钳无法抓持;但胆囊在减压后, 胆囊可自缩折皱以利抓持。胆囊浆膜水肿重而脆性增大, 胆囊浆膜常被抓破增加出血或抓持困难。
3.2.3 胆囊管起始段的识别和胆囊管的分离
此部解剖清楚与否是此类腔镜手术成功的重要标志之一。高度充血水肿的胆囊使胆囊颈的解剖变成“短胖粗”, 正常LC在胆囊管的中段切开胆囊管浆膜, 但此时胆囊壁水肿肥厚, 如厚达10 mm, 则胆囊管向胆总管近端相对缩短了5~10 mm, 而胆总管浆膜水肿向外膨胀, 两方因素加重表现胆囊管“短胖粗”[8]。因此在紧贴哈氏袋切开胆囊管前侧后周浆膜至哈氏袋两侧上方2 cm处, 此部水肿较重, 组织不易识别, 但用吸引器头端在胆囊管上刮拨, 边吸引边分离, 可同时吸除渗血和水肿渗液, 亦可吸去胆管上碎裂的脂肪组织, 使胆囊动脉显露出来, 并用吸引器贴胆囊管、动脉的内侧 (肝总胆管外侧) 脂肪中前后对穿, 从胆囊管外后侧见到吸引器头部穿出。采取吸引器刮拨力度轻巧、反复回荡浮吸方式, 未见损伤胆囊动脉及胆囊管而增加手术操作。
3.2.4 在正确的胆囊壁解剖层分离胆囊床和纱布填塞止血
胆囊壁的高度充血水肿致胆囊床肥厚、组织脆性大, 早期多次发生胆囊被助手从肝脏上撕下来, 或用吸引器头端刮拨时轻松刮下来[9], 但胆囊床出现非常多的广泛渗血无法电凝止停, 一度致使此类手术推广受到限制。经对胆囊标本研究后发现, 胆囊床解剖层次有误, 即未进入高度水肿胆囊床的脂肪层中 (胆囊壁与肝脏之间应存在菲薄的脂肪) 。后期手术时缓慢进入此层后不但出血明显减少, 手术止血时间同样缩短。当然, 如遇到胆囊从胆囊床上撕下, 立即用纱布折成团簇状填塞胆囊床并抵压约10 min (利用纱布自身的止血效应) ;将胆囊取出, 解剖胆囊管、胆囊哈氏袋, 勘查有无损伤右肝管或肝胆总管。再次进入腹腔吸尽积血后 (反复冲洗能减少血液对光的吸引、增加视野清晰度) , 两操作器械改为吸引器和电凝铲, 电凝电压调高为正常的1.5~2.0倍, 由上及下吸引器边吸引边电凝止血, 纱布逐步向下翻折。对出血量大的出血点如不能止血, 取小块可吸引纱布折叠压迫出血点, 即用“康派特”生物凝胶喷涂纱布并固定, 止血效果显著可靠。对照开始的12例和后期的23例, 后期的出血少、手术时间较前缩短。
此类手术中Calot三角的解剖和胆囊床的止血是此手术成功的关键步骤, 如何将胆囊管、胆囊动脉及肝总管、胆总管 (或右肝管) 解剖出来及采取何种有效措施对胆囊床止血, 成为此类手术不能实施的瓶颈, 也是普外科医师腹腔镜技艺进展中的拦路虎。笔者从98年开始LC, 近16年来术中除意外胆囊癌、胆管癌、门静脉右支损伤而中转5例外, 未有其他原因导致的中转开腹, 且LC多实行两孔操作, 右上腹瘢痕粘连下LC术是笔者又一个亮点[7]。因此, 尽管面临重症胆囊炎, 近10年来笔者均尽可能大地实施LC而非胆囊造瘘术。当然, 重症胆囊炎下, 胆囊管仅有中轻度感染术中不易损伤胆囊管、胆囊动脉不因炎症感染而变得容易破裂也是LC能够成功的隐性因素[10,11,12]。
综上所述, 对经验丰富的腹腔镜手术者, 可实施两操作孔下重症胆囊炎LC术。
摘要：目的:在胆囊病变急性发作致胆囊坏疽、重症胆囊炎情况下, 探讨腹腔镜两操作孔下胆囊切除的处理策略。方法:四步法进行坏疽、重症胆囊切除:先行胆囊与周围粘连的分离, 了解Calot三角关系或重要内容行程;再行胆囊减压, 抽吸全部液体性内容;近哈氏袋切开胆囊管周浆膜, 用吸引器刮吸胆囊管, 致胆囊管和胆囊动脉显露;最后近胆囊壁快速电切分离胆囊床, 纱布填压胆囊床及止血。结果:35例患者均成功在两操作孔下完成胆囊切除手术, 有5例行胆道造影术, 3例行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术, 术中出血30~650 mL, 时间50~130 min。结论:急性坏疽、重症胆囊炎行腹腔胆囊切除手术具有操作难度, 表现为胆囊高度充血水肿、肿大积液、易出血和解剖不清, 与普通LC术方式上有异常;因重要解剖胆囊管只是轻中度炎症感染, 故对有经验的腹腔镜操作者, 尽管胆囊存在重症感染, 仍可行两操作孔腹腔镜胆囊切除术。
坏疽重症性胆囊炎 篇2
【关键词】 急性胆囊炎 无结石性 坏疽性
【中图分类号】 R 364.2+5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0325-01
急性非结石坏疽性胆囊炎（AAGC）好发于老年患者，具有伴发疾病多、病因复杂、发病快、病情重、并发症多、死亡率高等特点[1]，因此本病为临床医师所高度重视，一经确诊，需尽快手术治疗，因此早期的诊断和治疗显得尤为重要。现回顾性分析2010年1月-2014年2月在我院住院期间的75例急性无结石性坏疽性胆囊炎的患者资料，以其为临床提供参考，报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本报道中共计75例急性无结石性坏疽性胆囊炎患者，其中男性28例（37.3%），女性47例（62.7%），男女之比为0.6：1，年龄42-85岁，平均年龄63±4.2岁，60-70岁42例，70-80岁9例，80岁以上3例，60岁以上共有54例（72%）。
1.2 临床表现
有发热症状，且体温≥38.0℃有59例（79%）；右上腹部压痛症状明显62例（83%）；右上腹部出現局限性腹膜炎症状54例（72%）；右上腹部可触及肿大的包块12例（16%）；有巩膜黄染9例（12%）；出现休克症状11例（15%）；有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支气管炎合并症65例（87%）。手术前误诊5例（十二指肠穿孔1例，胃溃疡穿孔2例，急性胰腺炎2例）。
1.3 辅助检查
白细胞计数10.6～22.9×109/L，平均值为18.2×109/L， 其中42例≥15×109/L， 占56%； 中性粒细胞比率0.83～0.94， 平均值为0.88； 28例出现肝功能轻度损害， 11例有胆红素升高。血尿淀粉酶结果均正常。患者B超检查确诊为AAGC68例，20例患者接CT检查，确诊为AAGC16例。
2 手术方法及结果
予以禁食、补液、抗感染等治疗后，积极完善术前准备，依据患者全身情况及局部严重程度，选择合适的手术方式。所有患者均开腹手术，切口选择右上腹腹直肌或右肋弓下，其中62例为胆囊切除术，6例为胆囊切除、胆总管探查加T管引流，7例行胆囊大部分切除，术中发现均有胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的部分或全部坏死（其中3例胆囊穿孔）， 切除胆囊后其内未见结石。术后4例发生切口感染，3例出现切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
急性无结石性坏疽性胆囊炎的发病病因复杂，目前尚未完全了解，目前普遍接受的病因可大致归纳如下：①胆囊缺血：因胆囊的血管仅有胆囊动脉一支终末动脉，一旦发生低血容量或应用血管活性药物，很容易引起胆囊供血供氧不足，从而胆囊发生缺血性坏疽病变。当机体发生烧伤、创伤、手术等应激状态下，会导致重要脏器供血不足，胆囊对化学性及细菌性治病因子的抵抗能力下降，易发生坏死[2]。②胆囊排空障碍：有学者认为胆汁淤滞和胆总管梗阻是发病原因，病人长期禁食导致胆囊缺乏收缩，脱水， 发热等可引起胆汁粘稠度增加， 胆汁淤积高浓度的粘稠胆汁能使胆囊产生化学性炎症。肝硬化、孕期妇女体内的雌激素水平提高等均可引起胆囊排空障碍，而胆囊缺血以及胆囊排空障碍均极易造成胆汁淤滞，引起肠管细菌易位，从而引发AAGC。
结合本研究：女性（62.7%）多于男性（37.3%），多见于老年，60岁以上共有54例（72%）。其临床表现不典型，但多数有右上腹持续或间歇疼痛，腹部体征非常不典型，病变发展快，中毒性休克发生率高，易发展成胆囊坏死和胆囊穿孔，病情凶险，因此对手术及损伤后的病人，若出现高热，右上腹疼痛，腹胀，恶心呕吐，中毒性休克，黄疸症状应引起临床医生的高度重视。白细胞总数升高及升高程度是术前诊断AAGC的重要指标。WBC>15×109/L的急性胆囊炎病人应考虑坏疽的可能性，本资料中42例≥15×109/L，占56%。28例出现肝功能轻度损害，11例有胆红素升高。B超检查为急性无结石性坏疽性胆囊炎首选的方法，本研究中75例均行B超检查。CT下可见胆囊炎壁层或腔内有气体影、腔内黏膜不规则、胆囊周围有液体。
因AAGC病情发展快，如得不到及时有效的治疗，可导致患者死亡。因此临床上确诊为AAGC的患者，如无手术禁忌症，都应实施手术治疗，以免并发胆囊穿孔及腹膜炎。急性无结石性坏疽性胆囊炎行手术治疗时应注意以下几点[3]：1）分离胆囊三角时应在紧贴胆囊壁进行2）行胆囊部分切除时，遗留胆囊壁的切缘注意止血，特别要注意胆囊动脉断端，残留的胆囊粘膜需充分烧灼3）有胆总管探查指征的应同时探查胆总管4）切记留置腹腔引流管5）术毕注意检查有无胆漏。同时在治疗过程中，应积极予以肠外营养支持以及围术期监护，并根据患者的具体情况合理应用抗生素，以改善患者的全身状况，全面提高治疗效果，并降低病死率。
总之，急性无结石性坏疽性胆囊炎应综合患者病史、查体、及辅检结果，及早明确诊断并行手术治疗，从而提高治疗效果和减少死亡率。
参考文献
[1]许彬.4 3例急性无结石坏疽性胆囊炎的临床诊治体会]J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，（4） ：187
[2]苗强.急性无结石性坏疽胜胆囊炎40例外科治疗分析]J].中国社区医师（医学专业），20 11，13（21）：17 1
老年人坏疽性胆囊炎的临床诊治 篇3
关键词：坏疽性胆囊炎,老年人,外科,手术
我科自2003-2008年共收治60岁以上胆囊结石所致坏疽性胆囊炎患者76例, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 病例选择
本组共76例, 其中男43例, 女33例。年龄61～93岁, 平均69.4岁。临床表现: 典型胆绞痛17例, 黄疸3例, 体温>39 ℃17例, 腹部有明显压痛、 反跳痛和肌紧张者28例, 白细胞计数>20×109/L 18例。既往有胆囊结石病史者68例。本组有67例伴有一种以上并发病。其中, 冠心病29例, 高血压26例, 糖尿病8例, 肝硬化7例, 慢性支气管炎肺气肿12例, 肾功能不全3例。
1.2 治疗方法
本组均行手术治疗。其中, 单纯行胆囊切除术71例;行胆囊造口术5例, 有2例在造口后3个月行胆囊切除术。
1.3 治疗结果
本组73例经手术治疗后痊愈;死亡3例。其中2例死于术后肺部感染, 1例死于多脏器衰竭。术后病理检查均证实为坏疽性胆囊炎。
2讨论
2.1 临床特点
2.2 临床表现不典型。
本组病例大多有右上腹疼痛史, 但有典型的胆绞痛病史者只占22.4%。有典型腹部体征者占38.4%, 高热病史者占22.4%。本组病例临床症状多不典型。分析原因为高龄患者反应迟纯, 代偿能力差, 腹壁较松驰, 临床表现与实际病理改变不相符合。
2.3 伴发疾病多, 脏器功能差, 易误诊。
本组有88.2%的患者伴有内科疾病, 往往有多个主诉, 容易掩盖主要症状而导致误诊。老年患者各重要脏器功能减退, 尤其是肝脏解毒能力减退, 机体代偿能力差, 容易发生休克和多脏器衰竭。因此, 预防和早期发现休克是降低病死率的关键。
3诊治体会
3.1 早期诊断
老年患者往往症状不典型, 伴发疾病多, 病情发展较快, 故要求早期即能明确诊断。尤其对既往有胆囊结石病史者, 更要详细询问病史和认真反复体检, 借助辅助检查, 如B型超声、 CT及实验室检查等, 以尽早明确诊断。
3.2 充分术前准备
老年患者疾病发展较快。当胆囊张力增高后, 胆囊壁容易化脓或坏疽, 且肝脏解毒能力差, 毒素容易吸收, 早期即可引起休克[1]。故在手术前要积极予以抗休克、 抗感染治疗, 防止重要脏器功能衰竭。但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备, 或因病情稍缓解而犹豫观望以致丧失手术时机。
3.3 选择合适的手术方式和仔细的术中解剖是手术成功的关键。
一旦诊断明确, 在无全身禁忌的情况下, 应积极行手术治疗, 同时选择合适的术式。老年患者胆囊壁坏疽后, 胆囊三角的解剖关系往往不清楚, 这时需要术者耐心仔细操作, 搞清解剖关系, 尤其是对胆囊动脉 和胆囊管的结扎要有充分的把握。千万不能盲目钳夹而误伤胆总管或右肝管。对胆囊张力过高者, 亦可先行胆囊减压, 再行胆囊切除[2]。对胆囊已穿孔者要彻底清洗腹腔, 同时术后置管引流。对病情较重, 出现休克的患者应力求术式简单、 有效、 迅速。
参考文献
[1]钱光相.老年胆道疾病的特点.重庆医药, 1981, 1:8-9.
坏疽重症性胆囊炎 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究和进行手术的120例坏疽性胆囊炎患者, 均为我院在2008年1月-2012年12月期间收治。术前, 对患者采用腹部B超、CT和实验室检查并结合临床症状进行诊断, 确诊患者为胆囊炎。临床表现:右上腹出现疼痛和压痛、局部腹肌紧张、Murphy征阳性, 此外, 能够触及到肿大的胆囊, 患者的白细胞为 (10~18) ×109/L。进行B超检查, 提示为胆囊肿大和囊壁增厚≥0.3cm, 双边呈现为阳性。病程8~49h, 平均 (25.5±6.2) h。合并症:高血压60例、糖尿病49例、肝硬化10例、胆囊穿孔并胆汁性腹膜炎1例。年龄35~72岁, 平均年龄 (52.5±2.0) 岁;其中男65例, 女55例。
1.2 方法
仪器设备:Storz及Stryke腹腔镜系统、超声刀、可吸收夹、止血纱布、高频电刀[2]。采用气管插管全麻, 人工气腹压力为12~14mmHg;分别在患者的剑突下偏右和右锁骨中线肋缘下、腋前线附近切口, 并放置器械。对患者的胆囊病变情况进行探查, 对胆囊切除所存在的难度进行评估, 然后再进行胆囊切除手术。顺行胆囊切除手术患者68例, 对患者的胆囊管和胆囊动脉进行游离, 在放置钛夹后将其离断, 使用电刀将患者的胆囊进行切除, 对残留的胆囊黏膜采用电凝进行破坏。
逆行胆囊切除手术患者52例, 使用电刀从患者的胆囊底部开始进行胆囊切除, 残留的胆囊黏膜采用电凝和烧灼破坏。然后将胆囊颈部提起, 并向下进行剥离出胆囊管, 长度为0.5cm。然后使用7号或者10号线制作Roeder结, 并对胆囊管残端进行套扎。如果在解剖胆囊管时出现困难, 则在其胆囊颈内采用“8”字缝合, 并将胆囊管的开口关闭。放置一块干净的纱布, 对胆囊管残留部分进行覆盖并处理, 然后需要观察3~5min, 如果没有出现胆汁渗漏的情况, 则说明胆囊管残端处理可靠。术后常规放置橡皮引流装置, 并固定好。
1.3 观察指标
对手术时间和术中出血量以及术后引流量等情况进行观察。
1.4 统计学处理
数据采用SAS19.0软件进行统计和分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示。
2 结果
经过手术治疗后, 其中顺行胆囊切除手术为68例, 逆行胆囊切除手术为52例;手术时间42~128min, 平均 (62.5±12.0) min;术中出血量49~211ml, 平均 (79.8±11.2) ml;引流量49~102ml, 平均 (75.6±12.0) ml;引流管拔除时间1.2~6.0d, 平均 (2.1±0.2) d。术后5例患者发生胆漏, 但是经过B超引导并进行穿刺置管引流治疗, 最后治愈;中转6例, 部分胆囊组织残留5例, 均保守治疗痊愈。患者的住院时间3.2~9.2d, 平均 (4.6±1.0) d;对患者进行6~10个月的随访, 平均随访时间 (8.2±1.0) 个月, 患者没有发生切口感染等严重性并发症。
3 讨论
在临床上, 对患者进行胆囊大部分切除主要是在一些特殊的环境下, 由于对患者胆囊完全切除十分困难或者勉强切除会导致患者胆管或者右肝动脉损伤, 因此对患者胆囊底部和体部以及颈部前后壁的大部分进行切除[3]。将患者的胆囊后壁全部或者部分留在原位, 然后剔除残留黏膜或者破坏。对于坏疽性胆囊炎患者来说, 其胆囊管和胆囊动脉的解剖并不十分困难, 但是患者的胆囊后壁和胆囊床粘连非常紧密, 如果对其进行强行剥离, 则会导致患者胆囊床出现撕脱, 并且难以止血, 特别是对于合并肝硬化门脉高压症状患者, 在难以止血的情况下会造成患者发生大出血。
对于部分坏疽性胆囊炎患者来说, 其Calot三角出现严重性的充血和水肿, 进而难以辨别胆囊管和肝总管, 如果对其进行强行分离, 则会导致发生误伤。本文中, 术后5例患者发生胆漏, 但是经过B超引导并进行穿刺置管引流治疗, 最后治愈;中转6例, 部分胆囊组织残留5例, 均经保守治疗痊愈。
对患者采用腹腔镜胆囊切除手术, 其操作简单且安全, 但也存在一些局限性。此次治疗体会如下:患者的病灶并没有完全被清除, 残留的胆囊黏膜虽然经过处理, 但是不一定会被完全破坏, 因此会导致患者术后发生胆漏和肝下积液继发感染等[4]。留下比较长的胆囊管以及部分胆囊组织, 因此会导致患者发生胆囊综合征, 进而会导致患者发生结石复发, 可能仍需要再次进行手术。如果患者的胆囊壁出现明显增厚, 则患者可能发生胆囊癌, 因此, 需要切除标本和残留的胆囊进行肉眼检查, 并进行病理检查。手术中, 胆囊需开放, 使得腹腔污染和伤口感染的几率增加。
综上所述, 随着腹腔镜技术的发展和成熟, 以及新材料的应用, 以往被认为是腹腔镜手术禁忌证的坏疽性胆囊炎进行腹腔镜切除是可行的, 也是安全的, 和单纯性胆囊炎一样, 可以作为手术方式的优先选择。
参考文献
[1]汲崇德, 李颖, 刘庆良.老年急性坏疽性胆囊炎4例手术治疗时机[J].中国老年学杂志, 2011, 31 (4) :692-693.
[2]范琳峰, 雷长江, 邱志东, 等.急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防[J].中国内镜杂志, 2011, 17 (4) :414-416, 419.
[3]陶江泉, 张雅丽, 王秀.坏疽性胆囊炎、胆囊结石合并糖尿病1例的观察与护理[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2011, 10 (2) :103-104.
坏疽重症性胆囊炎 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
术前CT检查术后确诊的急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔患者共31例, 其中男17例, 女14例, 年龄53~80岁。11例在发病前有饱餐、食用油腻食物史, 以突发性右上腹疼痛为主, 并放射至肩背部, 同时伴有消化道反应等症状。随着病情的发展, 疼痛渐进性加重, 呈持续性的剧烈疼痛, 还有一些患者伴有发冷、高热等, 其中体温高于39℃者7例。所有患者的上腹部均有不同程度的压痛及肌紧张, Murphy征阳性。8例血白细胞超过17.1×109L-1。
1.2 螺旋CT平扫
采用美国GE公司生产的Hispeed双排螺旋CT机和Brigtspeed16排螺旋CT机, 患者取仰卧位, 一次性屏气, 扫描范围从膈肌至盆腔, 扫描前未服对比剂, 层面为2.5~5 mm, 螺距为1或1.375, 120 k V, 200 m A。可行1.25 mm重建。影像分析:为充分显示气体及周围筋膜反应性增厚, 可采用多窗宽、窗位。
2 结果
本组31例急性坏疽性胆囊炎合并穿孔患者, 均经手术病理证实。其中24例术前诊断为急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔, 7例术前未能明确诊断。19例表现为胆囊体积增大 (图1、2) , 12例表现为胆囊体积反而减小 (图3、4) 。12例胆囊穿孔时隐约可见胆囊壁局部缺失, 位于胆囊底部或颈部, 胆囊内、胆囊周围脓肿形成 (图2、3、4-1) 。7例可见少量胆囊周围积气、腹腔积气 (图4-2) , 26例胆囊内胆汁CT值升高, 24例伴有胆囊颈部结石 (图1-1、2) , 28例伴有腹腔积液 (图4) , 全部示胆囊周围筋膜增厚。7例急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔, 因胆囊壁缺损显示不清, 无明显脓肿形成, 同时腹腔未见积气、积液, 所以6例术前诊断为急性化脓性胆囊炎 (图1-2) , 1例仅诊断为急性胆囊炎 (图1-1) 。
图1 CT平扫, 示胆囊体积增大, 壁增厚, 胆囊内胆汁CT值升高, 胆囊颈部结石, 周围筋膜反应性增厚。未见明显胆囊壁局部缺失, 胆囊周围脓肿形成, 腹腔积气、积液, 所以①仅诊断为急性胆囊炎, ②仅诊断为急性化脓性胆囊炎
图2 CT平扫, 示胆囊体积增大, 胆囊颈部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊颈部结石
3 讨论
急性坏疽性胆囊炎是一种较少见的胆囊急性炎症, 患者多为中老年人, 继发于严重的胆囊急性化脓性感染, 常并发胆囊穿孔和急性腹膜炎[3,4]。部分中老年人因为反应性降低而没有明显的临床特征, 常延误诊断和治疗。
急性坏疽性胆囊炎是由于胆囊壁的出血、坏死、脓肿, 而致胆囊不对称性肿大、肥厚。胆囊过分肿大导致胆囊血运障碍, 胆囊壁有散在出血、灶性坏死。胆囊穿孔常在胆囊坏死的基础上, 常在发病后3 d发生, 其发生率为6%~12%[5]。胆囊底部或颈部的血运较差, 是胆囊穿孔的好发部位[6]。急性胆囊穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等。如穿孔为亚急性, 漏出的胆汁被大网膜及周围脏器包裹, 形成胆囊周围脓肿, 呈现局限性腹膜炎征象。胆囊腔内由于脓性纤维素和黏膜脱落形成而致胆囊内胆汁密度增高, 胆囊内充满脓液, 胆囊与周围粘连严重。
图3 CT平扫, 示胆囊体积减小, 胆囊底部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊内胆汁CT值升高, 并可见腹腔积液, 胆囊周围筋膜增厚
腹部CT表现为胆囊体积增大或减小, 胆囊体积增大是因为胆囊颈部结石及胆囊壁的水肿、炎症致胆囊张力增高, 胆囊体积减小是因为胆囊穿孔后胆囊张力降低所致。胆囊轮廓变得不规则, 有时可显示胆囊穿孔处胆囊壁破损或连续性消失, 形成胆囊内、胆囊周围脓肿及胆囊部位或腹腔内少量气体, 胆囊内脓性胆汁形成CT值升高, 周围筋膜反应性增厚, 腹腔积液。结合临床表现、体征、实验室及影像学检查对急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔一般不难确诊。但是, 有时鉴别急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔有一定困难。急性化脓性胆囊炎与急性坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔是急性胆囊炎进展过程中的不同阶段, 两者部分CT表现重叠, 如胆囊体积增大、胆囊壁不规则增厚、胆囊内胆汁CT值增高、胆囊结石等。在急性坏疽性胆囊炎患者发生胆囊穿孔较小或早期穿孔, 因为没有明显的胆囊穿孔CT特征性表现, 如胆囊壁局部缺失, 胆囊周围积液、脓肿形成, 腹腔积气等, 容易误诊。
图4为同一患者CT平扫, ①示胆囊体积减小, 胆囊底部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊内胆汁CT值升高, 腹腔积液, 胆囊周围筋膜增厚;②示少量腹腔积气和腹腔积液
本研究的不足之处在于, 所统计病例数偏少, CT强化病例偏少, 对于急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔误诊率较高, 这还需要我们总结更多的病例, 不断研究。总之, CT可为急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔的诊断提供有利的帮助, 如果条件允许, 可行平扫加强化扫描, 为临床提供正确诊断及选择合理治疗方案提供有利帮助。
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坏疽重症性胆囊炎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年3月~2014年3月收治的86例急性坏疽性胆囊炎患者, 均符合《外科学》中关于急性坏疽性胆囊炎的诊断标准[5]。所有患者均可见发热症状, 体温高于37.5℃, 有程度不同的右上腹疼痛, 查体可见局限性腹膜炎体征。实验室辅助检查CT提示胆囊体积增大, 胆囊窝积液, 胆囊张力大, 胆囊壁厚。B超检查符合急性胆囊炎改变。血常规提示白细胞计数高于14.5×109/L。将86例患者分为对照组30例和观察组56例。对照组中男11例, 女19例;年龄60~85 (70.2±5.1) 岁;病程2~11 (3.7±0.6) d。观察组中男21例, 女35例;年龄60~87 (70.3±4.8) 岁;病程3~10 (3.6±0.5) d。两组患者性别、年龄、病程等一般情况比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用传统开腹胆囊切除术治疗。做经右肋缘下切口或腹直肌切口入腹, 常规开腹行胆囊切除。冲洗手术视野至冲洗液清亮, 无出血及胆漏后, 放置腹腔引流管。观察组采用腹腔镜胆囊切除术治疗。采用标准四孔法行腹腔镜手术, 气管插管麻醉后, 取患者头高足低左侧倾斜体位, 维持气腹压力在10~15mm Hg, 用腹腔镜探查腹腔, 仔细观察胆囊周围粘连情况。钝性分离粘连大网膜, 暴露胆囊三角。于胆囊底部放置小纱布, 插入气腹针洗净胆汁, 然后行胆囊减压。分离胆囊三角时用吸引器及电钩行钝性分离, 分离困难的患者, 采用顺逆结合法切除胆囊。对于部分因Calot三角有炎性水肿、组织增厚, 切开浆膜后可见大量水肿液溢出的患者, 给予条纱擦拭及持续吸引以保持良好的视野。切除胆囊后, 冲洗术野至冲洗液清亮, 无出血及胆漏后, 放置腹腔引流管。两组术后均根据胆囊及周围炎症情况, 给予抗生素预防感染, 同时密切观察腹腔引流液的性状。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间等手术情况, 观察两组术后并发症发生情况。
1.5 统计学处理数据
采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例表示, 行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
观察组手术时间、拔管时间、住院时间、进食时间均显著少于/早于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术中出血量显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见附表。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
对照组术后发生切口感染4例, 胆漏2例, 胆管损伤2例, 并发症发生率26.7%。观察组术后发生切口感染1例, 并发症发生率1.8%。观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
急性坏疽性胆囊炎为急性胆囊炎的一种特殊类型, 为胆囊炎发展至终末期的并发症之一, 多见于老年患者。因老年患者身体机能下降, 反应较差, 对疼痛的感染反应迟钝, 发生急性坏疽性胆囊炎后临床症状不明显, 同时可伴程度不同的血管硬化, 引起胆囊壁缺血坏死。老年患者多起病急, 病情进展快, 穿孔率高, 可因胆囊穿孔、腹腔内感染而危及患者生命[6]。
既往临床学者认为[7], 胆囊切除术为外科治疗老年急性坏疽性胆囊炎的唯一方法, 但因老年人合并多器官功能障碍, 对麻醉、手术的耐受性较差, 行开腹胆囊切除的手术风险相对较高。随着近年来腹腔镜技术的不断进步, 已不再是急性坏疽性胆囊炎的禁忌证。本组采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎, 手术操作中对胆囊周围的粘连给予锐性分离, 避免钝性分离与胆囊粘连的胃肠道引起的撕裂损伤。于胆囊颈部行胆囊减压, 利于处理胆囊三角, 同时可便于将脱落的结石及时放入标本袋。胆囊Hartman袋用分离钳、吸引器分离, 可保持手术视野清晰, 便于观察胆汁外漏情况, 了解胆囊损伤情况及利于判断胆囊管情况。手术中注意将术野内的渗出物洗净, 减少因术野模糊导致的损伤[8]。本组86例患者均顺利完成手术, 未见心肺等重要脏器损伤, 未见严重术后并发症出现。腹腔镜组手术时间、术中出血量、住院时间、拔管时间、进食时间均显著优于常规开腹胆囊切除术, 与临床报道一致。
综上所述, 腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎, 疗效确切, 安全可靠, 值得临床推广应用。
摘要：选取我院2013年3月2014年3月收治的86例急性坏疽性胆囊炎患者, 分为对照组30例和观察组56例。对照组采用开腹胆囊切除术治疗, 观察组采用腹腔镜胆囊切除术治疗。比较两组术中出血量、手术时间, 治疗效果及术后并发症发生情况。结果观察组手术时间、拔管时间、住院时间、进食时间均显著少于/早于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术中出血量显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎, 疗效确切, 安全可靠, 值得临床推广应用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,急性坏疽性胆囊炎
参考文献
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