骶髂关节结核（精选九篇）
骶髂关节结核 篇1
现将河北省胸科医院2005年8月至2012年8月经临床证实的78例骶髂关节结核的影像表现和相关问题进行回顾性分析。
1资料与方法
1. 1一般资料回顾在我院门诊和 / 或住院治疗的骶髂关节结核患者78例,其中男35例,女43例; 年龄16 ~ 68岁,平均年龄39. 8岁。78例患者就诊初期通过症状、体征、实验室检查及常规摄取骨盆正位片及骶髂关节CT影像学检查后未能明确诊断者14例,通过标本细菌学检查确诊1例,CT引导下穿刺结合活检病理确诊1例,7例加做骶髂关节MRI,2例加做核素扫描检查,两项检查均做3例。CT引导下病灶穿刺活检8例。通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率,分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。
1.2诊断依据病理诊断结核65例,其中手术病理54例,CT引导下病灶穿刺活检8例。细菌学检查确诊50例。标本中病理学检查见干酪样坏死53例,增殖性肉芽组织46例, TB-DNA阳性31例,抗酸染色阳性16例。手术标本结核分枝杆菌培养阳性36例,脓液或病理切片抗酸染色找抗酸杆菌阳性24例。13例无细菌学资料及病理资料患者,根据全身症状、体征、实验室检查( 结核菌素试验阳性1例,γ-干扰素释放试验阳性2例) 及影像学检查结果,以及既往或同时有其他部位结核( 肺结核4例,结核性胸膜炎1例,淋巴结核1例,腰椎结核1例) 等,并辅以1 ~ 3个月试验性抗结核化疗后症状缓解或脓肿缩小,最后综合做出骶髂关节结核的诊断。
1. 3抗结核治疗成人采用四联( 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 抗结核化疗; 全程12 ~ 18个月。对于结核分枝杆菌罗氏培养阳性提示耐药菌株的,根据药物敏感性试验结果保证抗结核化疗药物在三联或以上。
1. 4图像分析与Kim分型由2名中或高级职称的骨科医师和2名放射科医师共同阅片,当意见不统一时,请另外2名正高职称的骨科医师或放射科医师裁定。分析内容包括: a) 结核病变部位; b) 病情Kim分型; c) 周围软组织的病变范围。
Kim分型: Ⅰ型: 关节间隙增宽,关节面模糊; Ⅱ型: 关节面糜烂,见小锯齿状缺损; Ⅲ型: 关节明显破坏,髂骨和骶骨面囊状缺损,边缘硬化; Ⅳ型: 关节明显破坏,脓肿形成,部分伴关节半脱位,或累及椎体。
1.5统计学分析使用SPSS统计软件(17.0版本)进行统计学分析,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
7 8例骶髂关节结核中 ,根据Kim分型分类 ,Kim Ⅰ 型4例( 5. 13% ) ,Kim Ⅱ 型9例 ( 11. 54% ) ,Kim Ⅲ 型18例 ( 23. 08% ) ,Kim Ⅳ型47例( 60. 25% ) 。发病位于左侧35例 ( 44. 87% ) ,右侧38例( 48. 72% ) ,双侧5例( 6. 41% ) ,其中合并关节半脱位2例,显示骶髂关节半脱位,表现为髂骨向前移位。骨性关节强直1例。Kim Ⅰ、Ⅱ患者共13例患者及Kim Ⅲ型2例患者经保守治疗后临床痊愈,Kim Ⅲ、Ⅳ型63例患者例经手术治疗,术后1例复发,结核菌培养显示为耐多药人型结核杆菌,经调整抗结核药物,二次手术后治愈。
因为KimⅠ型、Ⅱ型患者病例数据较少,而临床上通常认为KimⅠ、Ⅱ型处于骶髂关节疾病发病早期,Kim Ⅲ、Ⅳ型患者多处于疾患中晚期。本次分析创新的应用Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ型的就诊初期确诊率对比来间接观察骶髂关节结核早期与中晚期的临床诊断准确率。典型病例影像学资料见图1 ~7。
3主要的影像学表现
3. 1 X线及CT表现
3. 1. 1关节内破坏X线表现为关节面模糊或关节间隙改变,CT则明确显示关节面小锯齿状破坏、糜烂,关节面硬化, 关节间隙增宽或狭窄。a) 3例患者可见髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊,关节间隙正常; b) 6例患者关节面不同程度的模糊,关节间隙不对称性狭窄; c) 4例患者关节面模糊、 增宽。
3. 1. 2局灶性骨质破坏X线表现为局部囊状或不规则状低密度改变,破坏波及关节面后也可表现为关节面模糊与糜烂,破坏边缘或有骨质硬化现象。CT可见病灶区骨质虫蚀破坏,可明确定位骨质破坏部位、大小、范围及周围骨质硬化
3. 1. 3死骨X线片显示在骶髂关节破坏区有点状、颗粒状、条块状不规则高密度影; CT检查骨质破坏区及相应软组织内可见条片状死骨块或散在斑点状高密度钙化灶。5例病灶内有死骨形成,骨破坏区可见细小死骨片。
3. 1. 4周围脓肿或窦道形成X线片表现: 软组织内不规则含液或气的腔道,其外缘模糊,内壁不光整。CT表现: 为边界较清的圆形或椭圆形囊状肿物,其内可有钙化或死骨片,与脓肿相邻近的肌群水肿表现密度减低边界模糊; 窦道表现为软组织内不规则含气腔道,内壁不光整,可见高密度颗粒样或小片状脓肿或干酪样物内见点状、条形钙化影。19例冷脓肿形成,其中单纯臀肌脓肿9例,髂窝区脓肿5例,臀肌和髂窝区脓肿并存3例,腹股沟区脓肿2例,其中8例出现窦道,3例股骨外上侧见条状或串珠状钙化影。
3. 1. 5关节畸形或强直其中合并关节半脱位2例,骨性关节强直1例 。 显示骶髂关节半脱位,表现为髂骨向前移位 。
3. 2 MRI表现滑膜增生在T1WI上表现为中等偏低信号; 在T2WI加权图像上表现为中高低混杂信号,并可见不规则的低信号条状影,高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。骨髓水肿在T1WI表现为稍低信号、T2WI上表现为稍高信号,在脂肪抑制序列中骨髓水肿表现为明显片状高信号。 虫蚀样骨质破坏在T1WI表现为低信号,T2WI上表现为高低混杂信号,脂肪抑制序列中,表现为高信号。冷脓肿T1WI上呈低信号,T2WI呈中高低混杂信号,脂肪抑制序列上为明显高信号。骨质硬化位于关节两侧的骨板下( 多为髂侧) ,各序列均为低信号。
3. 3核素扫描表现核素骨扫描可以反应骨骼的血液供应及代谢变化,骶髂关节患者因为局部炎症引起的高代谢可表现为: 病灶区异常核素浓聚。
4讨论
4. 1骶髂关节结核的发病特点骶髂关节是人体最复杂的关节[4],由骶骨耳状关节面、髂骨耳状关节面、骨间韧带及其他韧带构成的微动关节,为不规则的解剖腔隙[5]。骶髂关节结核临床发病约占骨关节结核的8% ,常见于15岁以上的青壮年,女性较多,常单侧,偶见双侧发病。临床多采用Kim分型[3],通过Kim分型,可以直观的了解疾病的发展进程及破坏程度,并用以指导临床的治疗。一般认为Kim Ⅰ、Ⅱ型关节功能破坏较少,为疾病早期,可药物保守治疗。Kim Ⅲ、Ⅳ 型因关节及骨质明显破坏,有脓肿或死骨形成,为疾病的中晚期,应手术治疗[6]。
4. 2骶髂关节结核的影像学特点结合以上影像学改变, 我们总结骶髂关节结核的主要影像学表现为: a) 早期X线及CT表现不明显,不易与相关疾病进行鉴别,MRI检查可提示炎症改变,核素扫描关节有异常核素浓聚现象。b) 骨质破坏伴有关节间隙改变,伴有脓肿或周围软组织肿胀是骶髂关节结核的基本的影像学特点。c) 骶髂关节结核多为单侧发病, 以中下部发病较多,破坏较重; d) 骨质破坏多为虫蚀样改变, 伴有死骨形成或周围骨质硬化。e) 随病变的发展,脓肿破溃,关节周围有冷脓肿和窦道形成。f) 晚期可发生骶髂关节病理性半脱位纤维或关节强直。
4. 3影像学应用与临床诊治X线片是骨关节疾病最常用的筛查方法,从我们的分析结果来看,对于骶髂关节结核的病变,从关节面变化、骨质破坏、骨关节硬化、死骨及周围脓肿,X线片均能做出提示,但因为骶髂关节特殊的解剖结构及盆腔内容物重叠干扰,导致X线片影像多变,增加了阅片难度[7]。尤其是对疾病早期,病灶内细微的病变及周围软组织脓肿、窦道的显示不清,不利于疾病的早期诊断。还因为常规X线片显示的是重叠的二维图像,无论是正位、侧位或特殊斜位,均难以显示完整骶髂关节间隙[8],不能对病灶、死骨、脓肿或窦道的确切大小、范围、破坏程度进行正确分析, 从而不能对疾病的分型、分期及术式的选择做进一步的指导。但X线片简捷、快速、价格低廉,易被广大患者接受,所以对骶髂关节结核的诊断及筛查,X线片仍可作为首选的检查方法。
CT是骶髂关节结核最主要的影像学检查方法[9],与X线片不同,CT为断层图像,密度分辨力高,能完全排除骨性结构、盆腔及肠道内容物等的重叠干扰[10],能显示早期细微的骨质破坏,双侧对比能显示关节间隙轻微增宽,提高早期诊断水平[11,12]。能清楚发现死骨、钙化灶,及周围软组织脓肿的位置、大小及窦道的走形并能准确的测量关节间隙及死骨大小,CT的三维重建能清楚的显示病灶的范围,更容易、 更准确地对骶髂关节结核分型、分期,有利于合理的治疗方案的制定,并对手术入路的选择有着一定的指导意义。
MRI具有多序列、多参数成像的优点,对关节软骨、关节腔积液、滑膜及软 组织肿胀,骨髓水肿 显示均明 显优于CT[13,14,15]。而关节滑膜、软骨的炎性改变和骨髓水肿可能是结核感染最初的病理学改变,MRI检查除了对炎性反应有着较高的敏感性以外[16],对骶髂关节肿瘤病变也有较高的诊断价值[9],因此对骶髂关节病变的早期诊断及鉴别诊断有重要的参考意义。但因为MRI对骨组织及软骨下骨的分辨能力不如CT[17],虽敏感性较高,但诊断特异性较差,而限制了在骶髂关节结核中的应用。
全身ECT核素骨显像可以弥补X线、CT、MRI的不足, 首先全身核素骨显像诊断结核或炎症病变比X线片、CT及MRI等通常要早3 ~ 6个月[18,19],其次可发现除局部病灶外的全身多个病灶。还有骨显像不仅能显示骨骼的形态学改变,而且能够反映骨骼的血液供应和代谢变化。因为核素骨显像是依靠同位素在病变部位浓聚来发现病灶,因此任何增加局部血供的疾病如肿瘤、炎症等均可在结果上显示为阳性病灶。但这同样限制了骨更新增加的患者( 特别是儿童) 的临床应用,另外全身核素骨显像诊断结核的特异性较差,所以核素骨显像应结合临床资料、生化检查及其他影像学资料等综合分析及运用。
4. 4临床治疗现状与早期诊断的可能性通过我们对比骶髂关节早期与中晚期的确诊率分析,疾病早期明确诊断率显著低于中晚期的确诊率,结合我们的治疗结果与参考文献骶髂关节结核的临床的治疗效果较满意。当疾病发展到中后期关节有明显破坏或有死骨脓肿出现时在X线、CT影像上也有明确特点,并结合病史、临床症状较易做出正确诊断。 目前临床的难点在于早期明确诊断困难,误诊、漏诊率较高[20]。影像学上,在骶髂关节结核早期仅表现为局部骨质破坏或关节面轻微改变,缺乏诊断特异性,并且大多数患者早期症状不明显,仅表现为轻度臀部疼痛不适或伴有下腰痛,临床上易与椎间盘突出、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骨炎或慢性骨关节炎相混淆。
综合以上分析,骶髂关节结核早期诊断困难,常常造成误诊或延迟诊断的原因是骶髂关节解剖复杂、临床发病率低、早期症状轻微、症状不典型、骶髂关节多种疾病症状类似性、早期影像学改变缺乏特异性等有密切关系。另外大部分骶髂关节患者初诊于基层或综合医院,临床医生对于骶髂关节结核病的认知度和敏感度不一,也是造成延误诊断的原因之一。
因此提高对骶髂关节结核的认识,对疑似患者常规询问结核接触病史,扩大对骶髂关节结核知识的宣教,结合X线片、CT、MRI或核素扫描各自的特点,在疾病的不同阶段综合运用。如MRI或核素扫描对骶髂关节早期病变有更好的敏感性,对可疑结核发病者,或需要鉴别时可行相应检查。除影像学检查外,还需了解其他试验室检测方法,对疑似结核患者,早期应用相关的辅助检测手段如: 结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核分枝杆菌聚合酶链反应测定等特异性实验室检查,局部脓肿形成的可应用CT导向下病灶穿刺活检, 抽取关节腔积液,抗酸杆菌涂片或结核菌培养。总之,提高对结核的认识,综合的运用以上辅助检查才能提高发病早期的确诊率,减少误诊或漏诊率。
摘要：目的 回顾分析骶髂关节结核的影像学表现,为临床诊断及治疗提供参考。方法 我们收集河北省胸科医院自2005年8月至2012年8月有完整资料骶髂关节结核患者78例,通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率,分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。结果 78例骶髂关节结核患者根据Kim分型,KimⅠ型4例(5.13%),KimⅡ型9例(11.54%),KimⅢ型18例(23.08%),KimⅣ型47例(60.25%)。KimⅠ型、Ⅱ型的就诊初期确诊率对比Ⅲ型、Ⅳ型显著偏低。主要的影像学表现:早期骶髂关节结核影像学表现为关节面模糊不清,或局部骨质破坏,随着疾病的发展,关节间隙增宽,骨质广泛破坏、伴有硬化骨、死骨形成等,甚至出现关节半脱位、纤维性或骨性关节强直。结论 骶髂关节结核影像学对临床诊断具有极为重要的意义,CT检查对骶髂关节结核诊断、分型及指导临床治疗规划起到了关键作用,但疾病早期的影像学特征缺乏特异性,MRI及核素扫描对早期诊断具有一定的价值。
骶髂关节劳损治疗方法 篇2
1、骶髂关节屈曲性半脱位：以改良斜扳法（髂后上棘）或短杠杆微调手法（骶骨下端、髂后上棘）整复为宜。
2、骶髂关节伸展性半脱位：以改良斜扳法（坐骨结节）或短杠杆微调手法（骶骨上端、坐骨结节）整复为宜。
整复成功的标志是疼痛显著缓解，骨盆骨性结构恢复对称性。腰部活动恢复正常，临床体征消失，患肢承重功能恢复。
3、骶髂关节韧带扭伤：以改良斜扳法（髂后上棘）及骶髂关节拔伸法伸展扭伤的骶髂韧带和髂腰韧带，再以擦法在损伤韧带局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解。
4、骶髂关节劳损：以短杠杆微调手法（骶骨下端、髂后上棘）和以短杠杆微调手法（骶骨上端、坐骨结节）整复骶髂关节，再以骶髂关节拔伸法使关节合缝，再以擦法在关节局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解，患肢承重功能恢复。
5、骨错筋结，气滞血瘀证：推拿治疗后宜以活血化瘀，消肿止痛的药膏如正骨油之类外涂擦，促进痊愈。
6、肝肾亏虚，筋弛骨错证：在手法治疗同时可配合导引锻炼，以外强筋骨，内实肝肾。
7、其他疗法
A、针灸：取穴：阿是穴、肾俞、大肠俞、次s、下焦俞、环跳、殷门、委中等穴。
B、中药湿热敷：适用于骶髂关节韧带扭伤和骶髂关节劳损患者。
C、导引：屈膝屈髋蹬腿功、蛇行功，适用于骶髂关节劳损患者。
手法治疗产后骶髂关节错缝 篇3
关键词骶髂关节错缝，产后手法治疗
骶髂关节是由骶骨与髂骨的耳状关节面组成的微动关节，骶髂关节错缝是骶髂关节发生超出 生理活动范围的微小移动而不能复位所致，临床症状以顽固性下腰痛，并经常发生交替性单 侧或双侧下肢坐骨神经痛为主，体征有骶髂关节压痛、叩压痛，两侧髂嵴最高点连线有倾斜 、双下肢不等长(相差0.5～2cm)等，检查有"4"字试验、床边试验、单髋后伸试验、单 腿跳跃试验阳性等，临床上尚需与腰椎间盘突出症、骶髂关节结核等相鉴别。骶髂关节结构 稳定，可动性小，非强大外力不易产生错缝，而妇人产后因内分泌系统影响，骶髂关节相关 韧带松弛，可动性增大，可因轻微扭转内挫而发病，作者以手法治疗妇人产后骶髂关节错缝 ，疗效显著，现将方法介绍如下。
患者俯卧，先用滚、揉、推、按等手法放松骶棘肌、髂腰肌及臀部有关肌肉，以松解肌肉痉 挛，用拇指弹拨理顺骶髂部韧带，并点按腰背部膀胱经穴及环跳、委中、承山、昆仑等穴以 通络止痛。①斜搬法：患者取侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，健肢伸直，医者站在对面， 一手扶患侧肩关节，另一肘部按住患侧臀上部，先轻巧有节奏地反向用力往返搬肩、推臀数 次，逐渐增大推搬幅度，当感到有明显抵抗时，巧力推搬1次，听到弹响或手感髂骨向前滑 动为佳；②屈髋屈膝按压法：患者仰卧，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢自然伸直，医者站 于患侧，一手握患侧膝关节，另一手握患侧踝关节，先做顺逆时针方向运摇患侧髋关节数次 ，然后用力使髋、膝关节过屈，膝部抵胸腹部为度，以及有弹响声或患者痛感减轻为佳；③ 双 手四部正骶法：患者俯卧，双下肢自然伸直，医者站于一侧，双手叠加放于骶骨的上下左右 向后突隆及有压痛处，双臂伸直，上身微前倾，双手用力，掌根下按，一起一落，轻巧有节 奏地按压2～3次，以痛减或骶骨隆突处平复为度。各手法需用力适当，切忌暴力。术后患者 卧硬板床休息2周，使松弛的韧带充分修复。并可根据妇人产后血瘀、血虚等辨证使用生化 汤、八珍汤等方剂。
手法为产后骶髂关节错缝的首选疗法，如操作方法正确，效如桴鼓。
典型病例：
骶髂关节结核CT表现与鉴别诊断 篇4
关键词：结核,骶髂关节,CT诊断
骶髂关节结核在临床上非常少见, 文献报道甚少。笔者搜集本院经X线、CT检查并经手术和病理证实的62例骶髂关节结核, 现小结于下。
1 资料与方法
本组62例中, 男28例, 女34例, 年龄13～55岁, 其中13～30岁42例, 31～50岁16例, 51～70岁4例。临床主要表现为左和/或右骶区、臀部不同程度疼痛, 坐位过久或登高时疼痛加重, 以及左和/或右髋关节和下肢坐骨神经放射性疼痛, 腹股沟或臀部冷脓肿及窦道形成。
62例均行X线及CT检查。X线摄取骨盆正位和/或在透视下摄取双倾斜 (10°～45°) 片。CT检查采用德国西门子公司Somatom-Balance机型, 层厚5～10 mm, 间距2～3 mm, 扫描范围骶髂关节。全部病例均经手术和病理检查证实。
2 结果
62例骶髂关节结核中, 右侧34例 (55%) , 左侧24例 (39%) , 双侧4例 (6%) , 其中伴腰椎结核8例, 双侧髋关节及耻骨与耻骨联合结核5例。
3 讨论
3.1 骶髂关节特殊的解剖结构
骶髂关节由骶骨和髂骨构成, 2个耳状面覆以关节软骨, 周围衬以滑膜, 骶髂关节分为前下滑膜部与后上1/3或2/3韧带部。滑膜部具有完整的关节囊、关节软骨、滑膜及关节间隙, 为真性关节。骶骨关节面基本为透明软骨, 髂骨关节面为纤维软骨, 且厚度为骶骨透明软骨的2～3倍。
3.2 病因
结核菌可经血行到达肌肉附着较少而血管丰富的骨松质、关节滑膜内引起骶髂关节结核。本组血行引起的骶髂关节结核56例 (90.3%) ;另外亦可继发于附近骨关节结核, 以腰椎结核为常见。腰椎结核者其脓液可沿单侧或双侧骶髂关节结核, 本组2腰椎结核伴发单侧骶髂关节结核 (3.2%) , 4腰椎结核伴发双侧骶髂关节结核 (6.5%) 。
3.3 主要的CT表现
病变部位:骨型关节结核主要在骶髂关节前下1/3髂骨松质部。滑膜结核也可穿破关节软骨而侵入骨组织, 引起骶髂关节面及骨组织破坏, 本组46例 (74%) , 其病变主要在髂骶关节前下1/3～2/3, 另外4例 (7%) 发生在骶髂关节后上1/3。
骨质破坏:本组62例 (100%) 均可见不同程度的骨质破坏。骨型关节结核骨破坏区呈圆形或椭圆形, 破坏区边缘可见, 骶髂关节间隙无明显狭窄。滑膜型关节结核表现为骶髂关节面不同程度的模糊或糜烂, 其间隙不同程度的狭窄或增宽;有的显示骨质明显破坏, 关节间隙不规则增宽。
死骨:本组8例 (13%) 显示在骶髂关节破坏区有条块状不规则高密度影;另有12例显示在骶髂关节破坏区有细小的颗粒状较高密度影。有作者认为结核可以出现大块死骨, 最大者长径可达2 cm, 而本组最大死骨长径2.2 cm。关于细小颗粒状死骨, 可能是干酪样物质的钙化点, 也可能是真正的死骨。
骨质增生硬化:本组18例 (29%) , 骶髂关节结核无瘘管形成, 未发生继发感染亦可出现骨质增生硬化, 其原因在于骶髂关节结核的骨质疏松常不如其他关节明显, 而往往显示有骨质增生硬化现象。
冷脓肿和窦道形成:骶髂关节结核较易发生冷性脓肿和窦道形成, 多发生在臀部及腹股沟或骨盆内。本组14例 (23%) 患者臀部或腹股沟出现冷性脓肿, 其中8例出现窦道, 有3例股骨外上侧见条状或串蛛状钙化影。
3.4 鉴别诊断
强直性脊柱炎:骶髂关节结核可发生于任何年龄, 以单侧发病多见, 常发生于骶髂关节前下1/3滑膜部;而强直性脊柱炎常见于青年男性, 多为双侧对称发病, 表现为关节间隙不规则变窄或伴有骨硬化关节, 边缘可有小囊状缺损, 病变易侵及骶髂关节上半部, 常伴有腰椎小关节间隙模糊、狭窄或消失。
致密性髂骨炎:骨型骶髂关节结核发生在髂骨松质内, 呈圆形或椭圆形局限性破坏区, 可累及骶髂关节;而致密性髂骨炎多见于成年女性, 常对称性侵犯骶髂关节中下2/3髂骨部分, 表现为三角形、新月形致密影, 骨小梁融合消失, 不累及关节。
髂外动脉搏动引起的骨质缺失:近髂外动脉区的局限性骶髂关节结核有时需与髂外动脉搏动引起的骨质破坏或损失鉴别, 前者引起的骨质破坏区虽比较局限, 但骨质破坏较广泛, 破坏区边缘不清, 无硬化;而髂外动脉长期搏动可引起髂骨下缘较明显而深的凹陷, 并可见凹陷的边缘清楚, 无硬化征象。
参考文献
[1]李政旻, 余辉山, 陈曼仙.18例骶髂关节结核的影像学分析, 2008, 3.
骶髂关节功能失常的正骨疗法 篇5
骶髂关节功能失常指关节退变、松弛等产生的功能障碍和不适,是导致腰痛或腰骶部痛的常见原因之一。作者采用正骨疗法治疗该病,取得满意效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 临床特点[1]
有骶髂关节损伤后疼痛史,疼痛主要在骶髂关节部位,可有大腿及小腿后感应痛,患侧负重时疼痛加重。根据Macnab记述的骶髂关节综合征系指下列状态:(1)骶髂关节局部疼痛;(2)骶髂关节压痛;(3)疼痛可反映至腹股沟、大转子及臀部;(4)激发试验可加重疼痛;(5)骶髂关节活动度增加或两侧不对称;(6)排除其他部位或器质性病变引起的骶髂关节疼痛。
1.2 X线平片检查[2]
在腰骶椎正位片上,可见患侧骶髂关节密度增高或降低,两侧关节间隙宽窄不等,两侧髂后上棘不在同一水平上。在斜位片上,患侧骶髂关节间突增宽,关节面凹凸之间排列紊乱。
1.3 体征
急性患者呈“旋盆翘臀跛行”姿势,不能挺胸直腰,脊柱侧弯,患侧骶棘肌痉挛;骶髂关节叩痛并可向同侧下肢放射;患者双脚并齐直立位检查,双侧髂嵴不在同一水平面上;左右髂后上棘距后正中线距离不等;双侧菱形窝外侧点不对称大小、深浅、高低不同。
2 正骨疗法
2.1 盆旋转复位手法
患者端坐在方凳上,两脚分开与肩等宽,身体前屈,医者坐在患者背后。以复位左侧骶髂关节为例,医者右手自患者右腋下伸向前,掌部压于颈后,拇指向下,余四指扶持左颈部,同时嘱患者双脚踏地;助手面对患者,两腿夹住患者左大腿,双手压住左大腿根部)。医者左手掌心顶住左骶髂关节髂骨部,然后右手牵拉患者颈部,使患者身体前屈同时向右后旋转,在患者最大前屈旋转位时,医者同时左手掌用力向左顶推左髂骨,往往出现“喀嗒”一声,复位即完成(右侧骶髂关节复位方向相反)。第一次复位后嘱患者卧床休息2d,每3d手法治疗一次,3次～5次为一疗程。
2.1.1骨盆旋转复位技巧
骨盆顺时针旋转逆时针推,逆时针旋转顺时针推。手法复位时,医者手掌可推顶患侧骶髂关节或托顶臀部坐骨结节,根据患者骨盆的前倾、后仰、左右侧倾、前后旋移不同,手掌的用力方向可向外、向前、向内、向上推顶。骶尾部复位时,根据臀裂偏歪方向,可尝试用拇指向对侧顶推或拨正骶尾骨。
2.2 矫形鞋治疗
对于手法复位效果不理想,脊柱侧弯,双侧髂嵴不等未能纠正的骨盆倾斜患者,在髂嵴较低侧下肢穿矫形鞋,鞋底的高低以骨盆倾斜程度而定,力争使双侧髂嵴连线与地面平行。矫形鞋的机理是解除腰肌痉挛,平衡脊柱,稳定骶髂关节。患者在卧床休息外的时间,均应穿矫形鞋。随骨盆倾斜的减轻,及时修正鞋底厚度,直至骨盆正常位置时,去除矫形鞋。
2.3 骨盆平衡锻炼患者平卧,屈髋、屈膝,双足跟及下腰
部紧贴床面,臀部逐渐缓慢抬起,抬起的高度因人而异,但下腰部始终不要离开床面,维持(5～10)min。此锻炼可减轻腰椎生理前凸,锻炼臀部和腹部肌肉。根据个人体能,逐渐增加锻炼次数。适用于骶髂关节功能失常患者症状、体征消除后的疗效巩固。
3 讨论
骶髂关节功能失常是临床常见的导致腰腿痛的原因之一,多发生于青壮年妇女。临床上有骶髂关节损伤与错位(或半脱位)、骶髂关节错缝、骶髂关节紊乱等称谓,认识有待统一。骶髂关节是一个真性微动关节,由上三节骶椎构成的骶骨耳状关节面、髂骨耳状关节面、滑膜及关节囊组成。骶髂关节是脊柱的下极关节,除平卧位外,任何体位骶髂关节均要承受躯干的重力和脊柱运动的强大杠杆应力。彭风等[3]报道,在韧带机械强度降低、松弛的基础上,作用于骶髂关节的杠杆应力突然增大,关节面移位超过正常范围,发生关节面凸凹交错或将滑膜及关节囊吸入并嵌压,使关节在作用力消除后不能复原,韧带、关节囊受到张力刺激或嵌压刺激出现腰骶部剧痛及运动障碍。孙绍丹等[4]报道,通过手法治疗可解除肌肉紧张,缓解疼痛,使关节在其生理解剖活动范围内恢复正常的结构关系,使错缝的关节面的对应关系恢复正常。从而恢复其正常生理活动功能,使骨盆结构得以稳定与平衡。
参考文献
[1] 周秉文.腰背痛[M].第2版.北京:人民卫生出版社.2005,427-430
[2] 潘之清.实用脊柱病学[M].济南:山东科学技术出版社.1999,861-864
[3] 彭风,袁代秋.骶髂关节半脱位发病机理浅析.中国骨伤,2000;13(2) :94-95
螺旋CT在骶髂关节病变的诊断价值 篇6
1 资料与方法
收集我院2004—2009年行螺旋CT扫描的本组患者68例,男58例,女10例,年龄21～60岁。其中类风湿关节炎32例,强直性关节炎25例,致密性髂骨炎引起骶髂关节炎11例。采用西门子SOMATOM.欢悦螺旋CT机,仰卧前后位或俯卧后前位,以骶髂关节上缘为基线向下包括全部骶髂关节,层厚3 mm,螺距1 mm。连续扫描,分别在骨窗与软组织窗观察。
2 结果
类风湿关节炎32例,CT表现:仅表现为关节面骨质密度减低7例,关节面不光滑10例,呈小囊状改变9例,关节面硬化9例,关节强直16例,单侧24例,双侧8例。强直性脊柱炎25例,CT表现:关节面骨质密度减低、模糊10例,关节面不光滑16例,关节面呈小囊状改变13例,关节面硬化21例,关节间隙变窄17例,关节强直8例,均为双侧性,病变程度基本对称。致密性骶髂关节炎11例,CT表现:双侧髂骨局部呈三角性硬化,关节面硬化11例,未见关节面变窄和关节面囊性变。
3 讨论
骶髂关节是骶骨耳状面与髂骨耳状面构成的微动滑膜关节,是类风湿性关节炎和强直性脊柱炎侵及该关节的病理基础[1]。引起骶髂关节炎的疾病较多,有类风湿性关节炎和血清阴性脊柱关节病,后者包括有强直性脊柱炎、肠炎性骶髂关节炎、Reiter综合征、牛皮癣性关节炎等。常需要鉴别的疾病是类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等,
3.1 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是泛发性结缔组织病,病因不明,常见发病年龄为20～45岁,女性发病率为男性3倍,通常累及腕关节、尺骨鹰嘴和踝部。关节的侵犯最常起于指间关节,多为对称性。不是所有类风湿关节炎都累及骶髂关节,累及到骶髂关节常表现为骶髂关节骨质疏松明显,关节面凸凹不平、呈小囊状改变,关节腔变窄,关节强直。文献中对类风湿性关节炎影像征象X线平片描述较为详细,CT的表现描述较少。本文32例类风湿关节炎CT表现为早期关节面骨质疏松7例,该征象的形成是由于关节滑膜充血和废用所致,是类风湿关节炎影像学上重要的早期征象,CT的表现较X线平片更明显;中期表现为关节面呈锯齿样改变,关节面软骨下骨呈现小囊状低密度影及关节面硬化9例,其改变是由于血管翳侵入关节面软骨下骨和软骨化骨;晚期引起骶髂关节强直16例。类风湿性关节炎引起骶髂关节的改变以关节面骨质疏松关节面破坏和关节强直为主。
3.2 强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是脊柱的慢性进行性炎症,属血清阴性反应的结缔组织疾病,以青年男性多见。在病变发展的不同阶段,骶髂关节的各种病理变化、CT有各种不同的征象。由于CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构,能够早于X线平片出现阳性征象[2],如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变及软组织肿胀方面明显高于X线平片,有利于做出正确的分级诊断,为临床分期提供客观依据。
3.2.1 早期
骶髂关节的CT征象为Ⅰ～Ⅲ级,此期病理改变主要为双侧性的骶髂关节炎。CT表现为髂骨关节面模糊,局灶性骨质疏松;继而出现微小虫蚀状骨质破坏;皮质白线中断消失,关节面下小囊变,以骶髂关节前下1/3关节面最易受累,且以髂侧关节面的改变出现早且显著[3]。熟悉正常骶髂关节的CT表现,对于早期强直性脊柱炎的诊断具有重要意义。CT可以清楚显示骶髂关节的滑膜部分及非关节的韧带部分,骶髂关节下部层面为滑膜关节,向头侧上移。滑膜关节逐渐被韧带部分代替。滑膜关节间隙呈裂隙状或略呈S形的低密度影,关节间隙在2 mm以上。韧带部的间隙则随层面的上升而逐渐加宽。髂骨面骨皮质基本对称,但不均匀,由前往后逐渐变薄。95%滑膜关节中部1/3在2 mm以上。骶骨面骨皮质常均匀一致,边缘清晰,较薄,1～2 mm者约62.5%,有韧带附着处常不规则,酷似侵征象。在临床中凡青年男性出现一侧或双侧髋部疼痛,CT发现骶髂关节模糊、毛糙、侵蚀,即使骶髂关节的X线检查阴性时,均应警惕本病,此亦为早期诊断骶髂关节炎的重要条件。
3.2.2 进展期
骶髂关节的CT表现多为Ⅲ级,此期的病理改变主要是由于滑膜及关节软骨的损害进一步加重,关节软骨面下骨质破坏范围逐渐加大,同时见反应性骨硬化更为显著,因此CT主要表现为关节面不光整、局部锯齿状及毛刷样改变。由于滑膜的破坏,出现关节间隙的狭窄(关节间隙<2 mm),关节腔内气体影,考虑为退变的关节内产生的气体。
3.2.3 临床晚期
骶髂关节CT表现均为Ⅳ级。此期病理上关节滑膜及韧带均受累,滑膜部分或全部被骨质取代致使关节骨性强直、关节间隙消失,CT的表现为双侧骶髂关节完全融合,关节骨性强直。螺旋CT能够准确地反映强直性脊柱炎骶髂关节病变之不同阶段表现,有利于强直性脊柱炎的早期诊断,为临床分期、治疗提供可靠依据。
综上所述,螺旋CT对骶髂关节病变的检出比X线敏感,由于螺旋CT具有较高分辨率,尤其是高分辨CT可以检出既往X线不能检出的征象,有助于检出骶髂关节炎早期改变,并可以观察到软组织情况,对鉴别诊断有较大帮助。但CT和X线一样对软骨的破坏程度无法判断。
参考文献
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[2]文峰,王陪军.强直性脊柱炎骶髂关节病变X线与CT诊断对照研究[J].实用放射杂志,2002,18(6):485-488.
骶髂关节结核 篇7
1临床资料
本组患者82例, 男19例, 女63例;年龄18～60岁, 平均38.4岁;病程1～84个月, 平均17.3个月。管理人员23例, 农民9例, 医护人员6例, 学生3例, 工人10例, 退休5例, 营销人员4例, 驾驶员14例, 个体从业者7例, 运动员1例。有腰部损伤史22例, 产后所引起38例, 驾车损伤14例, 合并有腰椎间盘突出及术后2例, 练瑜珈引起2例, 不明原因4例。 顽固性下腰痛, 可沿大腿后侧或外侧牵掣到膝部疼痛。两侧髂翼高低不对称23例, 双下肢不等长19例, 骶髂关节压痛 (++) 52例、 (+) 40例, 髂后上棘隆起48例、凹陷34例, “4”字试验阳性50例 后伸试验阳性32例, 直腿抬高试验在60°～75°13例, 脊柱侧弯10例。X线摄片:多数无明显异常, 部分可见骶髂关节间隙变宽, 两侧髂翼高低不对称, 耻骨联合略有上下移动, 耻骨联合偏离脊柱中线, 少数有耻骨联合分离。
2治疗方法
采用“三维正脊疗法”, 具体操作步骤如下:第1步:放松疗法, 患者取俯卧位, 腹下垫一10cm枕头, 全身放松, 术者使用滚法, 一指禅推法放松骶髂关节周围韧带及肌肉, 用时10分钟。第2步:三维正脊疗法, 患者端坐在正骨椅上, 两脚分开与肩等宽, 医生坐在病人背后, 以复位左侧骶髂关节为例, 一手掌按压左侧骶髂关节髂骨旁以定位, 另一手穿过腋下夹住对侧的肩部, 让患者腰背挺直后做前屈、旋转侧屈、逐渐背伸的复合动作, 这时可以听到一弹响声, 同时按在骶髂关节旁的掌下有骶髂关节松动的移位感, 表示复位。右侧骶髂关节复位方向相反, 方法相同。以上治疗均为隔天1次, 10次为1个疗程。
3结果
3.1 疗效标准
参照普通高等教育‘十一五’国家级规划教材《推拿学》[1], 有关骶髂关节半脱位的疗效标准。优:治疗后疼痛消失, 剧烈活动后无不适感, 日常工作不受影响, 随访6个月无复发。良:治疗后疼痛消失, 剧烈活动后有不适感, 休息后可缓解, 日常工作基本不受影响, 随访6个月症状未加重。有效:治疗后疼痛好转, 压痛点存在, 随访6个月症状有反复。无效:治疗后症状、体征无明显改善或终止治疗。
3.2 治疗结果
本组82例中, 优65例, 良15例, 有效1例, 无效1例, 总有效率98.8%。
4体会
骶髂关节半脱位是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下, 造成其周围韧带、肌肉损伤和超出生理活动范围使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位, 导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤, 并出现临床症状[2]。
中医理论认为本病是跌扑损伤、筋骨不强、气血亏虚、肝肾不足、以至筋脉失养、关节不固而发生错动, 产生“筋出槽、骨错缝”的病理变化。《医宗金鉴·正骨心法要旨》提到“骨节间微有错落不合缝者”。
现代生物力学认为骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状面构成, 骶骨以凹面紧密嵌入髂骨的凸面, 且骶椎上宽下窄, 呈楔状插入两侧髂骨之间, 故此负重越大, 骶髂关节接触越紧密, 就形成了骶髂关节的“自动内锁现象[3]。骶髂关节周围的肌肉在骶髂关节静止和活动时, 对骶髂关节面产生压力, 构成了“自身支架系统[4]。骶髂关节的这种“自动内锁现象”和“自身支架系统”连同其周围的韧带共同构成了骶髂关节的稳定系统。总之, 在各种内因及外因作用下, 骶髂关节的自身稳定系统被打破, 是骶髂关节半脱位的发病机理。
结合中医理论及现代生物力学观点, “三维正脊疗法"以“放松疗法”为第一步, 取俯卧位, 减小骶髂关节的负重, 使骶髂关节“自动内锁现象"减弱;并采用“一指禅推法”使骶髂关节周围韧带及肌肉达到放松状态, 以减弱骶髂关节的自身稳定系统, 为“三维正脊疗法”第二步打下基础。“三维正脊疗法”第二步施力点在肩部, 支点在臀部, 通过杠杆原理稍加施力, 使稳定性本已减弱的半脱位的骶髂关节轻松复位。本文结果表明, 本方法操作简单, 患者痛苦小, 有效率高, 易于临床推广。
参考文献
[1]范炳华.推拿学.北京:中国中医药出版社, 2008:166.
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[3]Vrahas M, Hern TC, Diangelo D, et al.Ligamentous contributions to pelvic stability.Orthopedics, 1995, 18 (3) :271.
骶髂关节结核 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者, 均为女性, 年龄23-52岁, 平均28.7岁。病史6个月-16年不等。主要临床表现为患者有不同程度的腰腿部慢性疼痛, 反复发作, 有间歇期, 步行, 站立负重或劳累后加重。体检“4”字征阳性32例, 骨盆挤压试验阳性29例, 实验室检查36例HLA-B27均为阴性, 血沉正常。
1.2 检查设备方法
本组36例患者全部行常规X线骶髂关节正位摄片和骶髂关节CT薄层扫描。采用Philips Diagital Diagnost数字DR成像系统和Philips Brilliance16层螺旋CT扫描, 层厚0.75mm, 间距0.75mm, 分别行骨窗及软组织窗摄片观察。扫描时患者取仰卧位, 骨算法重建, 自骶髂关节上缘向下连续扫描至骶髂关节下缘。由两位以上经验丰富的放射科医师及一位风湿科高年资医师共同阅片, 进行回顾性分析。
2 结果
36例临床诊断为骶髂关节致密性骨炎的患者中, X线诊断为骶髂关节致密性骨炎的25例, 双侧发病21例 (图1) , 单侧发病4例 (图2) , 骶髂关节显示正常13例, 3例可疑, 其中髂骨型15例, 骶骨型0例, 混合型10例;CT扫描诊断为骶髂关节致密性骨炎的32例, 双侧发病26例 (图3, 图5) , 单侧发病6例 (图6) , 骶髂关节正常3例, 1例可疑, 髂骨型19例, 骶骨型2例, 混合型11例 (表1) 。髂骨型病变主要集中在髂骨下2/3, X线表现为两侧髂骨呈均匀一致的尖端向上的骨质致密带, 正常骨小梁消失, 边界清晰, 关节间隙正常, 骶骨侧骨质如常 (图2) ;混合型骶髂髂关节中下2/3呈典型的尖端向上的三角形致密影 (图1) , 关节面光整, 关节间隙正常。髂骨型CT征象为髂骨耳状面下骨质硬化区, 呈扇形或宽带状, 密度均匀, 边界清晰 (图3) , 关节面光整, 关节间隙正常:骶骨型病变发生在骶髂关节骶骨面, 密度均匀性增高, 骨小梁结构消失 (图4) ;混合型时病变累及骶髂关节髂骨面及骶骨面, 影像表现亦为边界清楚的骨质硬化带, 关节面及关节间隙无异常 (图5, 图6) 。
3 讨论
骶髂关节致密性骨炎是一种以骨质硬化为特点的非特异性炎症, 多为双侧对称发病, 骨质高度硬化致密, 好发于髂骨耳状面, 少数可累及骶骨。患者腰骶部疼痛, 多呈慢性, 间歇性酸痛, 隐痛, 可向一侧或两侧臀部扩散, 但不沿坐骨神经放射, 步行, 站立负重或劳累后加重, 部分出现下肢疼痛[1]。病因不明, 可能与妊娠、感染有关。有学者认为是同感染和炎症毒素相关引起的骨质改变[2]。此外, 腰臀部外伤亦可诱发或引起本病, 休息后症状减轻。
骶髂关节致密性骨炎在国外临床医学著作不作为一种疾病论述, 曾有人认为本病是女性强直性脊柱炎骶髂关节炎 (AS) 的“正常变异”, 但其HLA-B27频率与普通人群相近, 故这种观点不受支持。本病90%发生于中青年女性, 且妊娠女性多见。本组36例患者中, 34例为经产妇, 妊娠分娩及外伤均可引起骶髂关节的韧带松弛, 造成关节松动及稳定性降低。若受到异常刺激或损伤均可诱发局部充血水肿及渗出增加, 出现增生与变性反应, 血管壁增厚, 胶原纤维致密化, 血运阻塞引起髂骨耳状面缺血, 骨质出现硬化改变。且骶髂关节是支持体重的重要关节, 重力使骶骨转向前下产生活动, 而骨间韧带和凹凸不平的髂骨耳状面起着相反的抵制作用, 当站立或坐位时, 重力传导到骨盆时, 两侧髂骨首当其冲, 而耳状面更是承重的重点, 所以, 在OCI时, 耳状面骨质硬化增生最为明显, 本组病例中19例病变发生在髂骨面, 与此表现一致。OCI虽可有腰痛, 但绝不累及脊柱。病理上, OCI为正常骨细胞密集所致, 骶髂关节软骨 (X线上表现为关节间隙) 及骶骨不应累及, 而骶髂关节炎关节面的硬化则为炎症发展的结果, 有质的差别。
36例患者中, X线平片与CT扫描对OCI病变检查比较, CT检出阳性病例34例, 阳性率84.4%, X线检出阳性病例25人, 阳性率69.4%, 由此可以看出, 二者对病变的发现能力有显著差异, CT优于X线平片。在对混合型病例的诊断中, 差异不大, 笔者认为, 源于本型病人骶髂关节骨质硬化多较明显, 有典型的影像学特征, 呈尖端向上的三角形致密影, 故无明显差别。但对于单纯髂骨型和骶骨型病例, X线重叠结构较多, 而CT为断层影像, 避免了组织结构的重叠, 尤其骨算法高分辨率CT对于早期骨质局限性硬化及关节面的显示, 明显优于X线平片, 可以发现平片难以显示的骨质改变。
鉴别诊断:强直性脊柱炎骶髂关节炎 (AS) 与骶髂关节致密性骨炎发病部位相似, 临床症状相近, 需注意鉴别。AS是从骶髂关节开始, 逐渐自下而上发展, 造成骨性强直的一种慢性非炎症性疾病。AS多发于青壮年男性, 多数以中轴关节炎症为首发症状, 临床主要除腰骶部疼痛外, 常有晨僵现象。晨僵, 炎性腰痛和夜间痛是强直性脊柱炎骶髂关节炎的具有特征性的临床症状, 是确立诊断的重要线索。同时, AS可伴有轻度放射状坐骨神经痛[3], 泌尿系统症状和慢性腹泻。影像表现为骶髂关节的增生破坏并存, 关节面下小囊状破坏, 关节面受侵蚀呈波浪状, 锯齿状改变, 伴有关节间隙改变, 出现关节间隙狭窄, 严重者可出现关节间隙消失融合, 骶髂关节呈现一致性骨质疏松外观。实验室检查, HLA-B27阳性多出现在AS中, 具有重要诊断价值。而骶髂关节致密性骨炎病变仅累及骶髂关节, 而且关节面呈均匀一致的硬化改变, 边缘光整, 与周围正常组织有明显的分界, 而且关节间隙不受侵犯, 无增宽及狭窄改变。骶髂关节结核:骶髂关节结核的发病不只局限于髂骨耳状面, 影像改变以骨质破坏为主, 很少出现骨质硬化, 关节面受累明显, 皮质白线破坏消失模糊, 单侧发病多见。常常合并有身体其他部位的结核病史, 最常见为肺结核, 可摄胸片鉴别。骶髂关节退行性变 (OA) OA是一种以骨质增生为主的非炎性退行性疾病, X线表现为髂骨和骶骨骨皮质增厚, 有骨赘形成, 但无三角形致密硬化影, 患者多为老年人。
骶髂关节致密性骨炎是一种血清阴性脊柱关节病, 通常认为它有自限性, 绝经期妇女很少发病。但是早期诊断可以对症治疗, 改善患者的生活质量。CT薄层扫描对OCI的检出更准确, 所以应作为首选检查方法。
参考文献
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骶髂关节结核 篇9
1 临床表现
布鲁氏菌属于无包膜的小革兰氏阴性球杆菌, 它的特点是在网状内皮系统中的肉芽肿反应。因为它会影响不同器官和组织, 所以它可以具有各种临床表现。布鲁氏菌骶髂关节炎临床表现主要有全身中毒症状、感染性骶髂关节炎的症状及体征, 如发热、盗汗、骶髂关节疼痛、肌痛、脾肿大等[5], 而且这些症状多出现在1个月内, 超过65岁的老年人群这些症状多不典型。合并骨关节损害的, 因其起病缓慢, 病程迁延, 患者常有剧烈、顽固的持续性腰背痛, 严重影响患者的生活质量。Kursun的研究显示骶髂关节炎与较年轻的年龄有明显的正相关性, 主要出现在15~35岁阶段年轻患者, 椎间盘炎则在老年患者中多见[6]。Turan报告的202例骨关节受累的患者中有骶髂关节炎的占60.6%, 其中82.4%为双侧性[7]。人群有食用未经高温消毒的牛、羊奶或有动物接触史, 结合布鲁氏菌骶髂关节炎的临床、放射学特征和实验室检测检测将帮助我们及时发现和治疗这些患者。
2 诊断
2.1 影像学检查
X光、电脑断层扫描 (CT) 、核素骨扫描和磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI) 成像已被用于诊断。
(1) X线摄影多用于评估合并脊柱炎和重症的布鲁氏菌病关节损害, 多表现为关节面狭窄和骨赘形成。
(2) CT多表现为椎体骨质破坏和椎间盘病变、骨质破坏灶边缘有不同程度的硬化, 增生的骨赘、骨刺向椎体边缘突出, 慢性期会更明显, 常伴有棘间韧带和前纵韧带钙化, 甚至形成骨桥。这种椎体破坏伴有明显骨质增生为布氏菌性脊椎炎的特征[8]。但其辅助诊断作用是有限的, 因为对软组织的分辨率不足。布鲁氏菌性骶髂关节炎应与脊椎结核相鉴别, 脊椎结核表现为骨质破坏为主, 常侵犯椎体前部, 呈虫蚀状, 常伴骨质疏松, 有时可见小块或砂粒状死骨, 椎体常塌陷, 甚至脊椎成角畸形, 多见椎旁寒性脓肿。
(3) 核素骨扫描对于检测骨关节受累的复发和恶化的情况是一个有用的方法, 可以提供脊柱最大范围的显像结果, 对骨关节受累的位置和分布情况可提供有价值的诊断。
(4) 磁共振成像是评估疾病的程度及跟踪治疗效果, 尤其是在早期阶段的首选方法。Mehanic等[9]观察的69例布病合并骨关节炎的患者100%都有MRI的影像学改变。磁共振成像扫描显示关节边缘模糊的占66.67%, 变宽的占25%, 缩小的占54.17%, 糜烂的占20.83%, 而硬化的占12.5%[10]。然而, 磁共振成像对于骨关节病变的病因诊断具有较低特异性, 如果在布病高发区有关节痛和骨髓炎或椎间盘炎的症状, 结合从事相关职业和有动物接触史则应高度怀疑本病[11]。
2.2 实验室检查
对布鲁氏菌病诊断多采用血清学试验, 主要有以下几种检测方法:
2.2.1 琥红平板凝集试验 (RBPT)
琥红平板凝集试验是是用琥红染料即四氯四碘荧光素钠盐染色菌体从而活化Ig G抗体, 抑制Ig M抗体的活性, 排除非特异性凝集及其他细菌共同抗原与布鲁菌血清出现的交叉反应。该实验有效、敏感、特异, 是一种很好的初筛方法。
2.2.2平板凝集试验 (PAT)
平板凝集试验为布病血清学检测的定性试验, 操作简便、比较敏感、有一定特异性并且反应结果迅速, 但其只能作为快速大面积筛查, 阳性者需要继续做实验室确证实验, 不能作为确诊依据。
2.2.3 试管凝集试验 (SAT)
试管凝集试验是我国法定的布病确诊实验, 是布病血清学检测的定量试验。主要是用牛种布鲁菌的死菌作为抗原与病畜或病人的血清做试管凝集试验。由于动物或人感染布病后, 能够比较规律的产生血清凝集抗体, 抗体持续时间长、出现的比较早, 所以这种方法可用于早期、追溯诊断。
2.2.4 补体结合试验 (CFT)
补体结合试验是目前血清学试验中最为准确的技术之一, 并广泛应用[12]。它主要是用完整的布鲁菌细胞或细胞提取物为抗原, 以豚鼠血清为补体。其原理是补体不能同单独的抗原抗体结合但能与抗原抗体复合物结合。
2.2.5 酶联免疫吸附试验 (ELISA)
ELISA方法实验结果判定客观, 具有较高的敏感性和特异性, 应用于初步诊断、大规模筛选试验和大规模动物抗体检测, 不仅可以鉴别疫苗接种和野毒株感染, 还可以检测交叉感染, 是目前最好的布病检测和诊断方法之一[13]。
2.2.6 荧光偏振试验 (FPA)
荧光偏振试验是OIE认为敏感性、特异性与El ISA相当的试验, 美国于2004年将FPA确定为官方确证试验。
2.2.7 PCR方法在检测血清中布鲁菌核酸的应用
这种方法对布病的早期诊断和预后指导有一定的作用推广普及尚需时日, 此外, 有的患者还可出现C-反应蛋白 (81.0%) 和循环免疫复合物 (80.7%) 的异常升高[14]。
3 治疗
3.1 药物治疗
早期诊断、早期给予抗菌治疗对防治骨关节损害至关重要。因为布鲁氏杆菌在宿主细胞内, 所以应选择在细胞内浓度高的抗菌药物, 使用单独一种药物治疗常常导致较高的复发率, 所以往往联合用药。WHO推荐的治疗方案是多西环素 (100 mg/次, 2次/d, 连续6周) 联合利福平 (600~900 mg/次, 1次/d, 连续6周) 或链霉素 (肌肉注射, 1 g/次, 1次/d, 连续2~3周) 。羊、猪型感染者使用四环素与链霉素方案效果较好, 一般治疗2个疗程, 间隔5~7 d/次, 3周为1疗程。四环素剂量为1 g/d, 分4次服用, 发热症状一般会在用药后3~5 d消失。链霉素的1 g/d, 分2次肌注。单用四环素的布病复发率约为30%, 联合用药可降至10%。对四环素过敏的患者、孕妇等可以采用磺胺甲恶唑 (SMZ) 和甲氧苄啶 (TMP) 合剂, 一般治疗4~6周, 时间过短易复发。Turan对布病骶髂关节炎患者肌注链霉素1 g/d, 口服利福平600 mg/d和多西环素200 mg/d, 治疗20 d, 根据患者症状服用利福平和多西环素1年直至关节疼痛感消失和MRI显示无异常[15]。Ewals JA.研究显示只用强力霉素和利福平仍然控制不了持续发热, 加用庆大霉素治疗3个月病人痊愈[16]。Priest[17]对布病骶髂关节炎患者进行7 d的静脉注射庆大霉素, 口服强力霉素和利福平后, 病人的关节疼痛和发热症状消失, 出院后继续口服利福平和强力霉素6个月, 停药后随访半年症状无复发。
3.2 手术治疗
手术入路可分后方入路、前方入路和前后联合入路。后路手术不容易清除前方脓肿, 不易进行支撑植骨或前方植骨, 常会造成后部结构的破坏从而导致脊柱不稳。骨质缺损区可植骨进行支撑, 符合生物力学等要求。单纯前路病灶清除植骨融合内固定术有在病灶区直接植入内置物而增加感染和复发危险, 因为需要处理阶段血管, 导致并发症会增加。单纯植骨有可能因为没有有效固定而导致植骨块吸收、移位等。
4 总结与展望
目前布鲁氏菌病疫情在我国呈现逐年增加趋势, 布鲁氏菌骶髂关节炎给患者带来巨大痛苦, 如果不及时治疗骶髂关节炎可能引起关节退化的结果, 严重者劳动能力丧失。早期诊断和特异性治疗是很重要的, 以防止后来的并发症[18]。在流行地区的关节痛或肌肉骨骼系统疾病的病人的鉴别诊断应包括布鲁氏菌病[19]。对于有关职业人群, 应加强疾病防治的宣传教育, 并定期进行职业健康检查, 尽可能地降低发病率、复发率, 提高治愈率。布鲁氏菌骶髂关节炎其预防和临床治疗还有许多工作要做, 仍需进一步完善和突破。
摘要：骶髂关节炎是布鲁氏菌病最常见的骨关节受累, 如救治不及时易转为慢性患者, 严重者导致劳动力丧失。所以了解国外诊断治疗新进展, 及早发现病例、及早规范治疗, 减少或避免慢性病例发生在布病防控中起到至关重要的作用。该综述旨在通过检索国内外布鲁氏菌骶髂关节炎的相关文献, 了解该病国内外诊断与治疗新进展。
