重症腹部损伤（精选九篇）
重症腹部损伤 篇1
关键词：贫困山区,重症腹部损伤,诊断治疗
我院以2005年7月至2008年10月救治重症腹部损伤39例;予报告, 并探讨贫困边远山区腹部损伤的病故及诊治原则。
1 临床资料和方法
(1) 本组39例.占同期诊治腹部外伤病例的百分之15.79.其中男27例 (69.23﹪) , 女12例 (30.77﹪男:女等于1:0.44/年龄最小17岁, 最大年龄57岁, 平均年龄32.4岁伤后就诊时间6小时以内7例 (17.95﹪) 24小时以内13例 (33.33﹪) , 72小时以内16例 (41.03﹪) , 72小时以上例 (7.69﹪) , 入院时已处休克状态者21例 (53.85﹪) 。 (2) 本组病例主要受伤原因:交通事故21例 (53.85﹪) 坡地劳动是山石滚落砸伤8例 (20.51v) 房屋倒塌砸伤者4例 (10.26﹪) 斗殴3例 (7.69﹪) 耕牛顶伤1例 (2.56﹪) , 刀刺伤1例 (2.56﹪) , 家畜踢伤1例 (2.56﹪) , 闭合性腹部损伤36例 (92.31﹪) , 开放性腹部损伤3例 (7.69﹪) 。 (3) 入院时主要表现为:腹痛39例 (100﹪) , 神志障碍13例 (43.59﹪) , 贫血27例 (69.23﹪) , 血尿4例 (10.26﹪) , 发热14 (35.90﹪) , 无尿3例 (7.69﹪) , 脱水16例 (41.03﹪) , 呼吸急促或发绀.9例 (23.08﹪) , 体查见:腹式呼吸消失10例 (25.64﹪) , 全腹压痛及反跳痛, 腹肌紧张38例 (97.44﹪) , 肝浊音界缩小或消失10例 (25.64﹪) , 肝区叩击痛8例 (20.51﹪) , 肠鸣音, 。消失7例 (17.95﹪) , 可扣出移动性浊音9例 (23.08﹪) , 腹腔穿刺37例阳性结果100﹪。 (4) 辅助检查:Hb低于正常者31例 (79.49﹪) , 最低1例 (4.9﹪) , 白细胞数升高39例, 均有中性粒细胞升高.电解质紊乱及代谢性酸中毒34例 (87.18﹪) , 血尿4例 (10.26﹪) , 大便潜血阳性5例 (12.28﹪) , 查得蛔虫或娆虫卵11例 (28.21﹪) , x线腹部透视或平片见:隔下游离气体12例, (37.77﹪) 肠管扩张充气.有气液面9例 (3.08﹪) , B超检查提示肝破裂2例 (5.13﹪) , 脾破裂30例 (76.92﹪) , 腹内积液36例 (92.31﹪) 。 (5) 合并伤.颅脑损伤3例 (7.69﹪) , 四肢骨折3例 (7.69﹪) , 血气胸1例 (2.56﹪) 。 (6) 本组病例入院后均一边检查.一边给静脉快速输血输液快速扩容纠正休克及脱水纠正水电解质平衡失调和代谢性酸中毒.吸氧给广谱抗生素及止血剂。其中13例 (33.33﹪) , 患者用了升压药物.从速作好术前准备。 (7) 39例伤员均在气管插管全麻下行剖腹探查, 术中见:脾破裂合并肠管损伤7例 (17.95﹪) , 脾破裂合并肠系膜血肿4例 (10.26﹪) , 脾破裂合并腹膜后血肿13例 (33.33﹪) , 脾破裂合并右肾破裂1例 (2.56﹪) , 脾破裂合并肝破裂2例 (5.13﹪) , 脾破裂单纯3例) (7.09﹪) , 肠管多发性损伤9例 (23.08﹪) 。 (8) 行脾切除术27例 (69.23﹪) , 脾修补2例 (﹪5.13) , 肝破裂修补2例 (5.13﹪) , 肾切除 (右) 1例 (2.56﹪) , 肠切除吻合12例 (30.77﹪) , 肠修补3例 (7.69﹪) , 腹膜后血肿及肠系膜血肿清除并止血9例 (23.68﹪) , 所有病例均行腹腔冲洗并放置引流。
2 结果
术后腹腔感染5例 (1282﹪) , 均经再次手术引流治愈, 伤口感染7例 (1795﹪) , 经换药治愈, 肺部感染1例 (256﹪) , 死亡1例, 死因为重度复合性腹部损伤失血性休克腹内及肺部感染, 多器官功能衰竭, 72小时来院, 术后38小时死亡并发病率3333﹪死亡率256﹪治愈率为9744﹪。
3 讨论
(1) 腹部损伤在边远贫困山区甚为常见, 我院在3年多的时间里收治247例, 其中重症者达39例 (1579﹪) , 经本组重症病例的救治我们体会到山区重症腹部损伤及发生率高伤情重就诊晚, 医疗单位诊断设备短缺, 故诊疗工作远较城市及经济发达地区困难 (12) 。 (2) 贫困山区导致腹部损伤的病因与城市有别, 如家禽踢顶伤等在现今城市是难以见到的我县地处陇南地区及重山峻岭之间人口居住分散耕地大多成小块且分布在陡破上“512”地震后搭建抗震帐篷也难以找到平地料油菜副食等生活及生产资料大多从山外运入山道崎岖弯道甚多粗劣一部分运输车辆为农运车, 及拖拉机司机缺乏正规培训加之山区农民文化素质不高宣传教育难度甚大故此导致事故频发且成为腹部损伤的主要受伤原因 (本组5385) 因小块粮田分布在山坡上劳作时经常被滚落的山石砸伤尤其是大地震后山石松动这类损伤又增加之势 (本组占205﹪) 当地农民多建造土墙房屋年久失修地震使之倒塌而砸挤压伤居者时有发生 (本组1026﹪) , 山坡地机械无法耕作农民依靠牛驴等种田耕牛顶伤家畜踢伤山崖坠落等致腹脑器损伤, 者亦非少见 (本组513﹪) 深山居民文化素质低经常为一些小事而大打出手致伤致死有所发生 (本组76﹪) (3) 山区缺医少药就更加不方便受伤后在家中土法处理和观察, 待病情严重后方送医院许多山区农村离县城达几十公里甚至百于公里靠人抬担架翻山越岭来医院就诊好多病人已失去抢救时机其余伤员多已病情严重甚至出现休克救治十分棘手 (14) (4) 贫困山区县医院医务人员缺乏技术力量薄弱诊疗设备简陋主要靠临床大夫的物理诊断我院大夫多系中专毕业部分人员经进修学习全院仅4名副高级职称医生临床经验有限诊治病人十分困难而辅助检查设备只有B超和X光机。 (5) 除身体其他部位的损伤术前诊断的主要目的在于确定有无腹内脏器损伤其次是确定是实质性脏器或是空腔脏器损伤或是两者;言之术前诊断的主要目的在于明确有无剖腹探查指征若腹腔穿刺抽出不凝之血或浓性液结合病史及体征就可做出腹内脏器破裂的诊断积极纠正休克快速补充血容量纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调, 从速作好术前准备, 尽快施行剖腹探查除必须的实验室检查外不宜过多的进行辅助检查, 以免延误手术时机进腹后首先探查脾脏因其最易破裂大出血 (本组5385﹪) 其次为肝肾肠管及其余腹腔液体以血为主者探查上述器官消化液为多者则应从垂氏韧带至回盲部或从回盲部至垂氏韧带仔细检查肠管并以回盲部开始直至直肠探查整过结肠发现有破裂者先控制致命的出血行脾切除或修补因脾脏有重要的免疫功能, 多主张做保脾手术我们以为先保命后保脾, 不可勉强行事以防术后继续出血造成后患脾切除后注意预防暴发性感染本组病例术后均无暴发性感染者 (57) 。
综上述我认为贫困山区腹部损伤病人前来就医者多是伤情重、全身情况差、病史长、初级处理差、多合并有大量失血、多脏器损伤、致伤因素复杂、外科医生应有强烈地急救意识及职业责任心从速询问病史、仔细而全面的体查、腹部重点检查, 熟练掌握腹腔穿刺技术及结果判断并及时施行在病人情况许可的情况下可酌情行B超X线检查。行必须的实验室检查。只要有剖腹探查指征, 就应在积极纠正休克的同时不失时机的进行剖腹探查。换救患者的生命。
参考文献
[1]张启喻.钱礼腹部外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2006:88～94.
[2]吴在德, 吴肇汉.外科学, 第7版[M].北京:人民卫生出版社, 2008:399～411.
[3]赵玉元.小儿腹部闭合性损伤177例的诊治体会[J].临床小儿外科杂志, 2002, 1:57～61.
[4]王亦璁.创伤早期处理[M].北京:人民卫生出版社, 1996:1～64;81～115.
外科腹部损伤病人的护理 篇2
临床案例
男性，48岁，餐后1小时，被马踢伤中上腹后，突感上腹部剧烈疼痛呈持续性刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，X线检查显示膈下有游离气体。
1、初步的诊断是？
2、主要的护理诊断是？护理措施是？ 概述
腹部损伤是指各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。腹部损伤可分开放性和闭和性两大类。分开放性损伤腹璧有伤口，多拌有内脏损伤，闭合性损伤体表无伤口很难判断是否伴有内脏损伤。病因
开放性损伤多由刀刺、枪弹等引起，闭合性损伤常为高处坠落、挤压、车祸、拳打足踢等钝性暴力所致。临床表现
肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内出血，包括病人面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳定，尿量改变，甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹膜刺激征不严重。但伴有胆汁或胰液等渗入腹腔是出现明显的腹膜刺激征，肾脏损伤时出现血尿。
胃肠道、胆、道膀胱等空腔脏器破裂时，主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除消化道症状（恶心、呕吐、呕血或便血等）及之后出现的全身性感染症状外，腹膜刺激征最为突出。上消化道破裂时，因胃液、胆汁或胰液的强烈化学刺激，立即引起剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎体征。下消化道破裂时，腹膜炎体征出现得比较晚，程度较轻，但造成的细菌污染严重，有时可有气腹征，随后出现肠麻痹、腹胀或感染性休克。处理原则及护理措施 术前观察及护理
（1）迅速安置好患者，不随便搬动，以免加重伤情，每30～60min测BP、P、R各1次，并记录。严密观察患者神志，注意有无口渴、表情淡漠或烦躁、面色苍白，呼吸、脉搏加快等失血性休克现象。（2）建立静脉通道，补充血容量，预防休克，给予广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染。
（3）严密观察腹部体征，注意有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音等。协助医生及时进行必要的辅助检查，如腹腔穿刺、B超检查及血常规检查和腹部X线检查。（4）加强与患者的沟通，关心安慰患者，做好心理护理，消除其紧张、焦虑心理，使患者积极配合治疗。（5）体位：半卧位可以促使腹内渗出液积聚于盆腔，减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使隔肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响，休克病人取休克卧位。（6）禁食、胃肠道穿孔的病人必须胃肠减压
（7）术前准备：做好术前药物过敏试验及配血准备，手术区域备皮。根据病情需要放置胃管及尿管。
术后护理
3.1 生命体征观察 术后24h内密切观察患者生命体征、意识、面色、尿量的变化，严密观察有无腹腔内出血。如有意外，及时通知医生，及时处理。
3.2 做好引流管的护理 妥善固定腹腔内引流管，保持引流通畅，经常挤捏引流管以防血块堵塞，并随时注意观察引流量、性状，准确记录24h引流量。
3.3 加强基础护理 指导患者取半卧位，进行正确的咳嗽，避免切口的疼痛与裂开。协助危重患者翻身以预防褥疮的发生。对留置尿管者，要加强尿道护理，防止逆行感染。
3.4 对症护理 对胃肠道、胆道手术来说，术后需禁食，留置胃管行胃肠减压可以通过抽吸胃液，了解胃液的性质和量，观察病人有无消化道合并症；有效的胃肠减压可降低胃肠压力，减轻腹胀，促进切口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。
3.5患者消耗显著，因此，要加强静脉内营养支持治疗。消化道经受创伤、手术、禁食三重打击，常伴有应激性溃疡，出现呕吐咖啡色胃液或排柏油样便。严格记录呕吐液和大便量，以便估计出血量，并遵医嘱进行相关止血、输血处理。此外，当患者恢复肛门排气后，即可进食，从流质饮食、半流食到普通饮食逐步增加，指导患者进易消化、高热量、高蛋白、富含纤维素饮食。
3.6 加强心理护理 对于腹部闭合伤患者的护理除了要求护理人员必须具备熟练的操作技能以外，还要针对患者的心理特点，对他们加强心理护理。因腹部闭合伤使患者产生极度的痛苦与焦虑、恐惧，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出现恶心、呕吐、频频尿意等不适，这无疑是雪上加霜。因此，应向患者做耐心细致的思想工作。这就要求护理人员必须具备高度的责任感和同情心，以友善的态度、娴熟的操作技术取得患者对护理人员的信赖和依靠。使患者能获得安全感，积极配合治疗，争取抢救时机。
3.7 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。
出院指导
（1）1～3个月内不应参加重体力劳动，进行力所能及的活动。（2）保持大便通畅，避免暴饮暴食。
（3）肝破裂、脾破裂术后出院3～6个月后复查。（4）出院后如有腹胀、腹痛等不适，应及时到医院就诊。精选习题
1.区别空腔脏器破裂与实质脏器破裂的最重要的依据是 A.外伤史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征轻重D.有无移动性浊音 E.腹腔穿刺液性状
2.持续胃肠减压时间较长时应加强的护理项目有
A.口腔卫生B.预防压疮发生C.要服药时，由管注入D.记录吸出液的量和质E.及时更换收集瓶
3.对腹部闭合性损伤与内出血合并休克的病人应
A.全力抢救休克B.立即手术C.休克改善后再行手术D.抢救休克同时手术E.手术止血后治疗休克
4.有利于腹膜炎渗液至盆腔，减少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁饮、输液B.胃肠减压C.应用抗生素D.安置半卧位 E.保持腹腔引流通畅
5.腹腔内实质性脏器损伤最可能的依据是
A.腹式呼吸消失B.腹肌紧张C.肝浊音界缩小D.移动性浊音阳性 E.腹腔抽到不凝固血液
6.关于胃肠减压的目的，错误的是
A.改善肠壁的血液循环B.促进胃肠吻合口愈合c.维持正常体液平衡 D.促进胃肠功能恢复 E.减轻胃肠道内压力
7.腹腔手术后停止胃肠减压的主要依据是 A.术后2～3天 B.肛门排气后 C.无胃液抽出 D.无腹胀、呕吐E.肠鸣音恢复 8.赵女士，急性腹膜炎，确诊的可靠体征是
A.腹胀 B.腹膜刺激征C.肝浊音界消失 D.肠呜音减弱 E.移动性浊音
腹部多发损伤的诊治体会 篇3
关键词 腹部损伤 多发性损伤 B超 CT 腹腔穿刺
回顾总结1994～2004年本院以腹部为主的多发性损伤82例诊治体会，探讨腹部损伤的诊治策略。
资料与方法
一般资料：本组共82例，其中男56例，女26例；年龄4~68岁。损伤类型：车祸60例(73．1％)，高空坠落8例(9．8％)，斗殴12例(1 4．6％)，刀刺伤2例(2．4％)。损伤后就诊时间为0．5～72小时。
临床表现：主要表现为腹痛(82例)，休克(73例)，昏迷(6例)，呕吐，气急等。查体发现腹部压痛、反跳痛和肌紧张，腹痛的部位与外伤的暴力作用点相一致。
腹壁损伤有：肝破裂，十二指肠损伤，脾破裂，肾挫伤，肾周血肿，胰腺损伤，胆囊损伤，腹壁挫伤和锐器伤，胃破裂，小肠破裂，结肠损伤，膀胱破裂，后腹膜血肿，肠系膜血管损伤等。
辅助检查：血红蛋白<75g／L58例，常提示实质性脏器损伤(51／58，86%休克病人)。尿中红细胞(++)以上者24例，提示泌尿系损伤。腹腔穿刺82例次，阳性率为97．6％(80／82)，抽出不凝固血、浑浊液体或胆汁样液体。腹部CT检查23例次，阳性率为84％(69／82)。B超检查67次，阳性率为82％(67／82)。
结果
本组手术治疗82例，死亡2例。死亡原因：1例因脑干损伤并发脑疝，另1例为严重的肝脾破裂致出血性休克。本组治疗过程中出现并发症：脑疝l例，腹腔脓肿4例，肠瘘3例，肺部感染5例，切口感染4例，肠粘连5例。本资料统计发现，腹部脏器损伤累及的器官越多，术后并发症明显增加，病死率明显增高。另外，就诊时间越早，术后并发症越少。
讨论
诊断：本组资料表明，腹部外伤病人的伤情严重、复杂，必须快速作出正确的诊断，对病人的抢救应争分夺秒。外科医生必须尽快了解受伤经过和部位，检查病人的生命体征、腹部体征和其他部位的情况，对病情作出迅速的判断。进行诊断性腹腔穿刺阳性后，应立即采取相应治疗措施，不必强调进行CT或B超等各项检查，以免延误抢救时间。只有在病人抗休克治疗有效且情况允许下，行CT或B超检查，可以明确病变部位，指导治疗方案的选择。对检查结果阴性而不能排除腹部损伤者或短期抗休克治疗不能改善者，应当立即剖腹探查。在治疗腹部损伤同时，不能忽视全身部位的检查，尽早发现其他受伤器官，以免延误诊治。
治療：①急救：以腹部为主的多发性损伤在交通事故中经常发生，病情较复杂，入院后必须有“绿色通道”，保证各项抢救措施及时施行。就诊时患者常出现昏迷和休克，应即刻建立快速静脉输液通道，输血、输液抗休克治疗。吸氧，清理呼吸道污物，保证呼吸道通畅，必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。应进行诊断性腹腔或胸腔穿刺，血气胸者应作胸腔闭式引流，腹穿阳性者立即进行剖腹探查术前准备。必要时可作中心静脉压测定，用以指导抢救。②手术治疗：以腹部为主的多发性损伤，须根据不同的原因采取简单有效的治疗措施，抢救病人生命。优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予胸腔闭式引流，出血性休克应快速输液、输血和手术止血，脑疝即刻开颅减压等。病情相对稳定后再处理其他损伤，有时需要多科医生协作。剖腹探查和开颅手术可同时进行。
腹部损伤的护理要点分析 篇4
1 临床资料
该组患者60例, 均为复合型腹部外伤, 其中男48例, 女12例。年龄13～66岁, 平均年龄32岁, 60例患者中初诊54例, 转诊6例。致伤原因以刺伤、车祸、高空坠落为主, 从伤后到就诊平均为3h, 其中术前有失血性休克48例。开放性损伤32例, 闭合性损伤28例。肠破裂18例, 脾破裂12例, 肝破裂2裂。胃贯通伤22例, 肠系膜破裂后腹膜血肿10例。2次以上手术18例, 2个以上脏器损伤20例。损伤严重度评价按照1974年Baker提出的评分[1]ISS (injury severity score, ISS) 25～54分。该评分目前已被创伤界所公认, 并已广泛用于临床。该组均<16分的有32例, >l6分有28例, 平均28.5分。该组患者均行手术治疗。首先抓紧时机及时增加静脉回流, 快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液, 其中胶体液更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定, 同时能维持胶体渗透压, 持续时间也较长。当患者已呈明显休克时, 估计失血量一般达1500mL以上, 在保证氧供的同时, 应快速输液并尽早输全血。对于伴有胸部严重创伤的病人易发生肺水肿和心衰, 需间隔输入一定量的新鲜血, 以维持红细胞比容在25%以上。对伴有骨盆骨折的腹部损伤尤其是腹腔内血管断裂或腹膜后血肿患者, 不宜从下肢大量快速输入, 以免漏入腹腔。
2 护理
2.1 院前救护
入院前的护理必须在外伤后立即开始, 这对提高伤者存活率有重要意义, 时间不能>20min, 否则会延误外科诊治。迅速评估患者伤情, 根据患者生命体征、意识、面色、骨折情况、出血量多少、受伤部位与程度等迅速判断病情, 进行ISS评分, 为进一步抢救护理提供依据。立即为患者安置床位, 为增加回心血量, 有利于呼吸、循环功能恢复采用中凹卧位, 即头部抬高15°下肢抬高20°。为保持呼吸道通畅, 护士立即将患者头偏向一边, 迅速清除患者鼻腔内的血液、口腔内痰液、呕吐物等。严重多发伤常伴有呼吸道梗阻致窒息同时给予高流量吸氧, 以提高患者机体组织血氧含量。必要时给予气管插管或气管切开并辅以呼吸机。立即建立静脉通道2～3条, 保证大量输液输血畅通如果患者血压低于8Kpa以下, 首先输入平衡液3000mL左右, 然后输入胶体液, 止血药、抗生素、全血、血管活性药物质等。止血:常用方法有腹部压力带法、加压包扎法;止痛:疼痛引起休克, 一般肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg, 必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺, 监测中心静脉压。同时注意保暖严密观察患者的生命体征, 如出现心跳呼吸骤停, 则立即给予人工呼吸及胸外心脏按压。密切配合医生进行诊断性操作, 对有手术指征的患者, 做好皮试、配血、备皮、血气分析、留置胃管和尿管等术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 心理护理
该组患者完成手术后, 大部分患者表现出不同程度的恐慌、急躁、焦虑等情绪。因为此时患者对于伤痛无思想准备, 精神负担重, 而且还面临着再次的确定性手术。此时要注意加强心理护理, 在思想上给予安慰和鼓励, 同时动员患者家人朋友等做好患者工作, 稳定其情绪, 配合护理和治疗[2]。
2.2.2 一般护理
注意观察生命体征变化, 监测心率、血压、呼吸及心电变化, 去枕平卧位、头偏一侧, 及时清除口腔呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。有气管插管的患者定时吸痰。肝破裂修补术后取平卧位, 尽量少活动, 防止术后出血。常规吸氧2～4L/min保持良好静脉通道, 掌握输液速度及先后顺序。根据病情取有效卧位, 可减轻对心肺的压迫。当应用止痛药, 但要注意血压、脉搏及呼吸情况。保持各引流管通畅, 防止逆行感染, 应警惕腹腔内出血的可能。
2.2.3 静脉营养支持
患者术后营养补充是通过既经济实惠又操作简便的浅静脉营养来实现的。合理配比易使热量充分吸收, 减少对血管刺激, 主要能源以高渗葡萄糖为主, 但糖尿病患者除外, 脂肪乳、氨基酸应同时输入, 以减少分解代谢, 促进蛋白质合成。抗生素应在患者体温最高时输入。
3 结果
经过我院的抢救和护理, 60例患者治愈57例出院, 治愈率为95.0%, 1例死于急性肝功能衰竭, 2例死于顽固性休克, 平均住院时间为 (27.5±2.3) d。
4 结语
腹部损伤病情凶险, 病程长, 治疗复杂, 其需明确腹部外伤的部位和性质, 除临床检查外, 需要作一些有效的检查。其中腹腔穿刺、剖腹探查、B超、CT检查是诊断腹部伤的重要方法[3]。我院通过对复合性腹部外伤患者实施手术治疗及术前救护和术后护理的急救配合, 严密观察病情动态, 科学合理的心理护理, 一般护理和静脉营养支持, 获得了良好的效果治愈率为95.0% (57/60) , 综上所述, 良对于腹部损伤患者进行及时的院前救护, 围手术期进行合理的护理, 有利于提高患者的生存率和较少术后并发症的发生。
参考文献
[1]朱佩芳, 周继红.创伤外科学[M].上海:科学技术出版社, 2002:48.
[2]连叔薏, 许若侨, 蔡泽玲.严重腹部外伤的急救与护理干预[J].航空航天医药, 2006, 17 (2) :8849.
腹部损伤患者超声检查的意义 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年6月至2007年12月间214例经手术和病理或保守治疗后复查证实的腹部损伤患者,其中男128例,女86例,年龄9~75岁,平均42岁。均有明确的腹部损伤史,车祸151例,殴打伤20、摔跌伤15、高处坠伤28例。就诊时间为受伤后30min~3d,均为急诊超声检查,未作空腹准备。
1.2 方法
应用百胜AU4、东芝Powervision6000和西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5~7.5MHz。视患者病情而取不同体位,常采用平卧位及侧卧位,对腹部脏器进行全面而细致的检查[2]。
2 检查结果
本组病例超声提示结果:腹腔脏器损伤172例,超声诊断脾损伤170例、肝损伤32例、肾损伤8例、胰腺损伤4例、胃肠损伤6例、肠系膜损伤3例、后腹膜损伤7例、膀胱损伤4例、多脏器损伤25例、;所有病例超声提示腹腔积血,其中肝、脾破裂可见中至大量积血。
3 讨论
当前,腹部创伤占我国急诊创伤第4位[3]。腹部闭合性内脏损伤常为突然发生,病情危急,故早期明确诊断非常重要。超声诊断腹内脏器破裂,首先是确定腹部有无脏器破裂,重点观察盆腹腔内有无液体,然后多切面仔细探查,对破裂脏器作出具体诊断。
3.1 肝、脾、肾、胰等实质性脏器破裂
受损脏器常有不同程度肿大、形态异常、包膜中断,B超可见不规则暗区,内伴细弱光点和强光带,部分急性期可为形态不规则、边界不清楚的高回声或混合团块,随着时间推移,2~3d后可形成低回声甚至无回声团块,脏器周围可见液性暗区或血凝块低回声[4]。本资料显示,超声对实质性脏器内部结构破坏显示率较高,能够及时明确破裂的脏器及位置、程度和出血量,但是超声对胰腺损伤的漏诊率较高,本组胰腺损伤漏诊4例,其次为肾挫伤。胰腺损伤漏诊原因可能由于胰腺位于腹膜后,位置较深,且常受检于餐后,上腹部气体较多,影响了胰腺的显示,胰腺挫伤并未形成明显的血肿或囊肿时B超亦不易显示。超声如能发现胰腺及周围异常,能提示胰腺损伤并估价其严重程度,对治疗及预后判断有重要意义。肾挫伤的漏诊主要是由于肾实质回声改变不明显,在多脏器损伤中,常满足于主要诊断,而忽视了次要诊断。
3.2 空腔脏器损伤
胃肠损伤后,管壁毛糙增厚,分层消失,蠕动减弱,与之相连的正常肠道节段性扩张,病变部位局限性积液。伴肠系膜损伤,肠道周围可见含液性包块,有时因大网膜包裹而形成不均质混合回声团块。伴穿孔,上腹部可探及游离气体强回声,呈“横纹征”,但很难直接发现破裂口。本组病例胃肠超声检出率较低,但结合临床和X线检查,可作出大致的定性诊断。胃肠损伤常有的间接征像:腹腔游离气体及腹腔液性暗区内可见低、中等回声光点或光斑,部分有肠梗阻声像,如结合腹穿,抽出的液体内见食物残渣则可提示胃肠破裂穿孔。后腹膜血肿,典型的声像图表现为腹膜后无回声区,内伴细小光点,上下径长,前后径短。但多因合并其他部位损伤,而使图像复杂化。膀胱损伤,膀胱轻度挫伤仅限于壁层时,无尿液外渗。膀胱破裂时膀胱形态失常,膀胱壁层次不清,伴穿孔时则回声中断,膀胱不充盈,或仅有少量残余尿液,腹腔可见积液,如腹穿,液体中则含有尿液成份,下腹部腹壁软组织可呈水肿改变,回声减低,并混有不规则条索状无回声带[5]。
3.3 腹腔积血
多数腹腔内脏器损伤的病例都伴有腹腔内积血。本组241例中有172腹腔积血,超声符合率100%。如超声发现有中至大量积血,而未直接见有肝脾破裂及其他脏器损伤征象时,应密切结合受伤机制及临床表现考虑其诊断。腹腔积血是腹部外伤的重要征象[6]。
超声检查操作简便、迅速及时、安全无创并可行床旁及重复检查,能及时明确直观地显示损伤的脏器及部位、程度和出血量的多少;对保守治疗的患者,超声随访检查也有助于动态观察病情进展和估计预后。超声可作为腹部损伤的首选检查方法之一。
参考文献
[1]同济医科大学病理学教研室,中山医科大学病理教研室.外科病理学(下册)[M].武汉:湖北人民出版社,1999:1346.
[2]田伟,冯毓正,普平.肾上腺间质组织肿瘤的CT和MRI表现[J].中华放射学杂志,1999,33(1):54～56.
[3]王东,张挽时,熊明辉.肾上腺肿瘤的CT、MRI诊断[J].中国医学影像技术,2005,21(7):1062～1064.
[4]何忠杰,孟液东,林洪远,等.城市创伤的急诊救治——附719例分析[J].中国危重病急救医学,2002,14(2).
[5]钱蕴秋.实用超声诊断手册[K].北京:人民军医出版社,1996:405～474.
腹部损伤240例的诊治体会 篇6
1 临床资料
(1) 一般情况:男169例, 女71例, 年龄5～74岁。 (2) 致伤原因:车祸120例, 击打伤66例, 锐器伤54例。 (3) 损伤种类:脾破裂52例, 肝破裂50例, 小肠破裂73例, 直、结肠破裂20例, 肠小膜撕裂10例, 肾破裂11例, 胰腺损伤4例, 膀胱损伤10例, 胸腹联合伤10例。 (4) 合并伤:四肢骨折20例, 血气胸、肋骨骨折32例, 颅脑损伤13例。 (5) 治疗:均采取手术治疗。 (6) 结果:痊愈228例, 死亡12例。
2 讨论
2.1 诊断
应全面了解病史, 细致查体, 结合相关辅助检查作出初步诊断。首先:应判定有无内脏损伤, 是空腔脏器损伤还是实质脏器损伤;其次判定有无合并损伤, 特别是危及生命的损伤, 如脑挫裂伤, 血气胸等;第三, 估计病情的严重程度用损伤部位以决定是否手术。拟施术式。腹穿的重要性:在闭合性腹部外伤中, 腹穿是极为重要的, 阳性率可达90%以上。本组腹部损伤中闭合性186例其中腹穿阳性结果170例为90%。腹穿抽出不凝血, 考虑为实质脏器及肠系膜的损伤;如抽出胆汁样液体则考虑上消化道及胆道的损伤;下消化道损伤能抽出混浊脓样有臭味的液体, 但伤后短时间内阳性率低。辅助检查是必要的:随着影像学的进步及各种仪器在临床上的应用, 患者入院前确诊率正逐渐提高。一种实用的判定脏器损伤的方法:腹部损伤以直接暴力为主, 临床上我们发现患者的着力面上脏器损伤多见。比如腹穿抽出不凝血, 患者又不能指出具体着力部位, 腹部亦无明显外伤, 这时就要看患者其他部位的损伤如表皮擦伤、骨折、软组织挫伤等。如这些损伤在左侧则可能为脾破裂, 如为右侧则可能为肝破裂, 这对于病情严重, 来不及做辅助检查或基层医疗条件差的单位尤为适用, 并且这也便于术中及时发现创伤减少出血[1,2]。
2.2 治疗
手术治疗原则上先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤, 穿破性损伤应先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤。切口的选择:手术切口对于手术的顺利进行十分关键, 应选择入腹快, 操作简便切口, 如为探查应选上腹正中, 绕脐切口为好。探查的顺序:先查肝脾等实质脏器, 同时探查膈肌有无破损, 接着由胃、十二指肠第一部空肠回肠, 结肠及所属系膜一一探查, 再探查盆腔及器官, 再后查胃后壁胰腺, 最后探查十二指肠二三四段。
本组脾破裂均行脾切除术。12例行自体脾移植, 有一例因自体移植脾扭转手术后第三年行移植脾切除术。
肝破裂修补术44例, 不规则肝叶切除6例, 死亡6例。均为肝损伤重无法修补及合并多脏器损伤者。肝门阻断对于重度肝破裂者减少出血十分重要, 肝功良好者可阻断20至30分钟, 术后无并发症发生。修补后仍有渗血者我们采用止血胶喷涂的办法效果不错, 另外术后输10单位血小板往往能收到意想不到的止血效果, 本组存活无并发症。
直结肠破裂20例, 其中死亡两例。均为术后感染性休克死亡, 右半结肠破裂多可一期修补, 左半结肠破裂如腹腔污染不重创面血运好要彻底消毒, 结肠灌洗加回盲部造吊瘘结合扩肛等办法, 多数患者Ⅰ期吻合, 未行双腔或单腔造瘘。效果确切。减轻了患者的负担。
十二指肠破裂5例, 1例死亡。术中探查时如发现十二指肠附近有腹膜血肿, 组织被胆汁染黄或局部有捻发音, 应切开后腹膜及侧腹膜探查。本组一例病发胰头碎裂行胰十二指肠切除。行十二指肠憩室化手术2例, 修补1例, 均痊愈。1例因院外误诊无法修补, 行造瘘, 术后死亡。十二指肠破裂手术成功的关键无非是减少消化液对创口及吻合口的腐蚀, 减轻十二指肠压力。术中彻底清创, 术后有效的引流, 另外常规使用生长抑素是十分必要的。
胰腺损伤修补3例, 一例胰腺颈部断裂行进断端缝扎远断端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术。术后并发胰瘘1例, 假性囊肿1例。
同时伴有腹膜后血肿的患者除肾破裂行修补或切除之外死亡2例。均因为骨盆骨折造成广泛的腹膜后血肿经髂内静脉结扎纱布填塞等办法。未能控制出血, 术中死亡1例, 术后当日死亡1例。
下腔静脉损伤, 原则上行修补术, 如病情危急或损伤重同时不具备手术条件的在损伤位于肾静脉以下时可以考虑结扎断端止血。
综上所述, 腹部损伤术中术后处理的关键包括: (1) 有合并损伤时要分清轻重缓急。 (2) 失血性休克不是手术禁忌证。要等休克纠正再手术往往造成无法挽回的结果。均应边抗休克边手术, 争取时间挽回患者生命。 (3) 要选择操作方便的切口, 绝不能过分追求小切口。 (4) 必须要有通畅的引流。 (5) 有效缓解肠腔的压力, 利于吻合口生长防止肠瘘。 (6) 术后密切监测、抗休克、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡对于患者的术后恢复是必需的[3,4]。
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008.
[2]吴孟超.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008.
[3]朱维继, 吴汝舟.实用外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2007.
闭合性腹部损伤55例分析 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组55例中，男44例，女11例，年龄11岁～73岁，平均年龄35.5岁。损伤原因：交通事故38例，撞击、挤压伤11例，跌坠伤6例。按脏器损伤统计：脾21例，肝12例，肾6例，小肠6例，肠系膜4例，结肠2例，十二指肠2例，胰腺2例，尿道断裂2例，其中2例肝脾同时破裂。合并四肢骨折3例，骨盆骨折2例，肋骨骨折2例。
1.2 诊治情况
伤后至就诊时间1 h～5 d, 就诊至手术时间1 h～9 d，手术治疗48例，非手术治疗7例。
2 结果
非手术治疗7例，5例为肾损伤，肝、脾损伤各1例，均治愈。手术治疗48例，2例无内脏损伤(1例腹壁大的血肿，1例肠系膜小于1 cm的血肿)。死亡2例均为肝脾同时破裂，肝损伤严重，1例死于术中失血性休克，循环衰竭，另1例死于术后多脏器功能衰竭。1例胰腺颈部损伤，行近端缝合远端胰空肠吻合术后发生胰瘘，经引流治愈。1例十二指肠破裂，伤后9 d手术，术后十二指肠瘘，经彻底引流治愈。另1例回肠末端破裂，5 d后就诊，术中弥散性化脓性腹膜炎、广泛纤维素性肠粘连、多发性肠间脓肿，术后3 d放弃治疗，结果不详。
3 讨论
3.1 早期诊断，及时手术。
本组1例回肠破裂，伤后5 d方来就诊，以麻痹性肠梗阻入院，术中广泛的肠粘连、多发肠间脓肿，使术后治疗十分困难。另1例上腹钝性损伤，伤后9 d左右腹股沟出现波动性肿块时，剖腹探查，发现十二指肠腹膜后破裂，术后十二指肠瘘。虽然十二指肠术后易发生十二指肠瘘，但本例术后的十二指肠瘘，与手术时十二指肠壁充血水肿，脆性增加不无关系。据统计报道，十二指肠损伤，伤后24 h内手术，病死率为5%～11%，超过24 h病死率为40%～50%，个别报道达65%[1]。说明闭合性腹部损伤早期诊断，及时手术处理，对预后至关重要。
闭合性腹部损伤往往诊断困难，首先应确定有无内脏损伤，尤其是对于比较隐蔽又缺乏典型临床表现及有效检查手段的脏器，如十二指肠腹膜后破裂，胰腺、膈的损伤。结合病史、受伤机制、患者表现，对这些脏器伤要有所警惕，然后细致观察，反复检查、思考，才有可能避免漏诊。凡患者腹痛或全身情况不良，难以用腹壁或腹部以外的损伤解释时，应考虑有内脏损伤。尤其是早期休克、腹部固定压痛、肌紧张、呕血、便血、血尿、腹腔游离气体、腹部移动性浊音，更应果断手术。
3.2 闭合性腹部损伤的手术处理
3.2.1 闭合性腹部损伤的腹部探查。
闭合性腹部损伤术中，要系统全面地探查，尤其是比较隐蔽的脏器，如十二指肠腹膜后部分、胰、膈、结肠腹膜后部分等，才不至于术中漏诊脏器损伤。本组48例术中均进行了系统的探查，无术中漏诊。
3.2.2 损伤脏器的处理。
本组12例肝损伤，对于表浅裂伤单纯电凝止血，深的单纯裂伤，止血后缝合，对于比较广泛的严重损伤，行清创式肝部分切除。本组中有4例行肝部分切除，其中1例合并脾破裂、肝门及肝后裂伤，虽经阻断肝门血流，仍因出血死于术中。对于肝门、肝静脉损伤，需探讨手术技巧，提高救治水平。本组2例胰腺颈部损伤，行近端缝合，远端与空肠吻合，术后发生吻合口瘘。对于伤及主胰管的体尾部损伤，由于胰组织肿胀，脆性增加，胰空肠吻合术后。胰瘘机会较多，采用近端缝闭，远端切除，似乎更安全可靠。
参考文献
腹部闭合性损伤手术治疗体会 篇8
1 临床资料
本组l6例, 男11例, 女5例, 年龄13~56岁, 平均年龄 (35±5.5) 岁。损伤原因:交通事故9例、坠落伤4例、击打伤3例。损伤后单一脏器损伤11例, 合并二个以上脏器损伤5例, 其中脾损伤8例, 肝损伤3例, 小肠及肠系膜损伤2例, 肾损伤2例, 腹膜后血肿1例。入院后均急诊行B超及CT检查, 均提示阳性结果。
2 结果
进行诊断性腹穿l0例, 9例抽吸出不凝血。本组病人均行手术治疗, 术中及术后死亡2例, 其余全部痊愈出院。
3 讨论
3.1 正确、及时的做出诊断
如何正确、及时的对腹部闭合性损伤做出诊断, 并及时的手术治疗, 是提高病人的生存率及治愈率的关键。对于腹部闭合性损伤的病人, 应尽早明确病人有无腹内脏器的损伤, 询问病史时首先应明确损伤作用机理及受伤部位, 然后了解病人症状, 所表现的体征。特别是在病人有昏迷、骨折等其它并发症时, 对病人的生命体征的变化, 查体腹部体征变化, 如压痛的部位、有无肌紧张、肠呜音是否减弱或消失, 尤为重要。有闭合性内脏损伤的病人, 多有明显的临床表现, 为内出血或腹膜炎的表现, 肝、脾、胰、肾等实质脏器伤, 以腹腔内出血为主要表现, 可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。胃、肠等空腔脏器伤, 以腹膜炎为主要表现, 有明显的腹膜刺激征和消化道症状, 随后可有腹部和全身的感染症状。结合B超指引下的腹部的多部位、多体位的腹腔诊断性穿刺, 是方便、安全、快捷的方法, 注意一次阴性后, 随症状及体征变化应间隔一段时间重复穿刺, 并注意多方向及多角度, 本组腹腔穿刺诊断率达90%。B超及CT为无痛苦检查, 对实质性脏器损伤部位、程度有着直接的辅助诊断意义, X光检查, 是对空腔脏器损伤一种简便快捷的方法。
3.2 手术原则及手术指征
手术是为快速止血、修复脏器损伤、纠正休克, 提高病人生存率和治愈率的关键措施。手术原则为:快速、简单、有效。应尽快消除引起休克的原因, 修复损伤的脏器。结合本组病人, 腹部闭合性损伤手术指征: (1) 腹部闭合损伤, 有创伤性失血性休克表现; (2) 有明显的腹膜炎体征; (3) 膈下有游离气体表现者; (4) 腹腔穿刺结果阳性, 吸出不凝血、肠内容物等; (5) 腹部B超、CT、及X光结果检查阳性, 发现实质性及空腔脏器损伤。腹部闭合性损伤并有复合伤时, 应注意轻重缓急, 首先处理危及生命的损伤。
病人一旦有手术指征, 即应急诊手术。首先是剖腹探查, 切口可选用下跌切口, 可迅速入腹, 还可根据需要上下延长切口或添加侧方切口, 探查应注意全面, 防止漏诊漏治。入腹后发现有出血者, 先吸出积血, 暴露好视野, 先探查实质性脏器及肠系膜血管, 后探查空腔脏器, 因为实质性脏器损伤出血比空腔脏器破裂所致的腹膜炎能更快的威胁患者的生命。复合损伤时应先处理危及生命的脏器损伤, 后处理其它脏器损伤, 注意对腹膜后脏器探查。处理方法应先止血, 后切除、修补。
脾损伤, 目前倾向于保脾治疗, 脾挫裂伤范围局限者, 可行脾缝合修补术。肝损伤, 应迅速探明肝损伤的确切部位, 损伤的情况, 尤其注意对肝膈面的探查。肝损伤裂口<3cm的、缝合止血、效果良好、切口深的, 采用明胶海绵及带蒂大网膜填塞后缝合。对于肝残品较深或组织缺损重的病人, 纱布块填塞法对挽救病人的生命, 就有重要的应用价值, 1例病人肝破损较重, 行纱布块填塞裂口后, 自切口引出纱布, 然后逐渐拔出所填纱布, 病人治愈出院。小肠及肠系膜损伤, 首先是肠系膜血管止血, 并注意保护肠系膜血管, 防止因肠系膜血管的破坏而导致的小肠过度坏死, 以致造成短肠综合征, 然后修补系膜及小肠裂孔。肾损伤, 肾的修复能力强, 多可行保守治疗, 如出现肾破碎、肾蒂血管断裂出血的情况下, 在探查了解对侧肾良好情况下, 可行肾切除术。腹膜后血肿应根据血肿部位, 有无进行性扩大进行探查, 对于横结肠根部, 十二指肠周围及胰腺部位的后腹膜血肿切开探查, 探查到破损血管后予结扎或修补。对于无扩展的血肿则不予切开, 以完整的后腹膜压近血肿起止血作用。对于中央型巨大的、搏动性血肿应探查。
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:536.
[2]方国恩.26例创伤性多器官功能衰竭的治疗分析[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (10) :616～618.
[3]李明俊, 腹部闭合性损伤诊治中的几点体会[J].医药产业资讯, 2006, 3 (14) :223～224.
[4]刘泽洪, 张晓云, 林俊杰, 等.腹部闭合性损伤402例诊治体会[J].浙江创伤外科, 2007, 12 (1) :37～38.
四肢多发骨折合并腹部损伤的护理 篇9
1 病例资料
本组26例, 男18例, 女6例;年龄18～58岁;平均33.5岁。致伤原因:全为高速公路交通事故。入院时损伤:股骨骨折伴骨盆骨折5例 (7侧) , 胫腓骨开放性骨折12例 (18侧) , 踝关节开放性骨折并足部毁损伤5例 (8侧) , 尺桡骨开放性骨折4例。腹部损伤:肝脾破裂12例, 胰腺损伤5例, 肠管并肠系膜损伤5例, 肾脏损伤4例, 入院时休克15例, 同时合并颅脑外伤3例, 胸部损伤5例。其中18例患者经积极治疗护理康复痊愈, 2例死亡, 6例有不同程度皮肤缺损, 经皮瓣转移手术后延期愈合痊愈出院。
2 护理
2.1 术前抢救护理
2.1.1 患者整体评估
骨折合并腹腔内脏损伤早期, 腹部的临床表现往往不突出, 骨折部位剧烈疼痛、出血及功能障碍可能掩盖腹部损伤, 因而容易漏诊误诊。本组患者中有2例入院时肢体损伤严重, 腹部表现轻, 患者无腹部不适主诉, 后在急诊术中血压难以控制时进一步检查才确诊并发腹部损伤。对于多发伤伴有腹部损伤, 不能把任何一处创伤作为孤立的、局部的病变来处理, 必须从整体出发, 护士需积极配合医生, 仔细观察病情变化, 正确评估呼吸、循环及重点脏器损伤的情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞、活动性大出血的应及时保护呼吸道通畅, 持续心电监护, 经验丰富的护士专门监测, 及时了解患者病情变化。
2.1.2 止血、维持有效循环
四肢开放性骨折多伴有骨折端周围血管损伤, 出血明显, 有部分患者入院时由于伤时出血较多, 有效循环减少, 血压降低, 伤口出血可能较少或者假性止血。此类患者一旦恢复血容量, 血压上升, 则将继续出血, 故有开放伤口的需积极配合医生及时进行有效止血。需注意观察伤口出血及肢体末梢血运情况, 及时判断出是动脉出血、静脉出血还是折端组织渗血等。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失, 远端动脉搏动明显减弱或消失;静脉损伤, 远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱, 毛细血管充盈快。局部止血的方法有:指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液, 及时建立有效的输液通道, 用动静脉留置针迅速建立2～3条静脉通道, 行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺并留置通道, 如患者出现休克应在半小时内输入平衡盐3000m L[1], 然后输入胶体液及全血, 及时纠正休克。留置尿管, 记录出入量, 防止休克导致肾功能损伤。
2.1.3 腹部情况观察
接诊此类患者时, 应作认真、细致、全面的体格检查, 不要只注意肢体骨折, 而忽视内脏伤, 如发现腹部肿胀、皮肤擦伤或皮下疲斑都要引起重视。有下列情形之一时立即通知医师请相关科室会诊, 进一步明确诊断及治疗: (1) 有明显的腹膜刺激征; (2) 腹穿或灌洗阳性; (3) 腹腔有游离气体; (4) 胃肠道出血; (5) 持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。对于出现以上情况的患者需及时行床旁B超及CT检查, 本组患者有18例患者腹部表现不明显, 但B超检查结果有阳性表现;而有4例B超检查尽发现少量积液, 其余无明显阳性表现, 但患者腹部表现明显, 后探查明确为肠管损伤。
2.2 术后护理
2.2.1 术后体位
术后清醒后半卧抬高患肢, 半卧尽量让腹腔残留液体流入盆腔, 预防膈下血肿及膈下气肿的形成。小腿以下损伤者术后伤肢抬高放置, 保持于功能位, 肢体1周后患肢可取自由体位;对于骨盆骨折及股骨骨折者则取半卧肢体中立位放置。定时观察伤口部位渗血情况, 若渗血, 则在外敷料上划出渗血范畴, 如渗血不止, 血色变深, 应及时报告医生处理;放置引流者, 保持引流通畅并记录引流量、色的变化;观察患肢伤口周围及肢端的皮肤色泽和温度。单纯腹部损伤要求患者早期下床活动, 促进胃肠蠕动, 但对于本组患者均伴有肢体损伤, 不能早期下床活动, 致使患者术后肠蠕动恢复慢, 本组患者多于术后第4～5天才排气, 较单纯腹部损伤术后通气时间明显延后。
2.2.2 管道护理
对带管患者, 护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查伤口负压引流管、胃管、导尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等是否通畅, 并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。腹部空腔脏器损伤的患者, 胃管应在肛门排气后1d拔除, 非空腔脏器损伤的患者一般情况下在24h后拔除, 腹腔引流管、伤口负压引流管一般在术后24～48h拔除[2]。留置尿管者需间断进行膀胱冲洗, 预防泌尿系感染。腹部创伤加上不能早期下床活动, 术后患者腹胀者多见, 可于必要时给以肛管排气减轻患者腹胀。对于软组织缺损明显, 术后局部无法覆盖者应用封闭式负压引流, 促进组织修复, 注意观察局部引流情况, 防止负压消失和引流不畅。
2.2.3 心理护理
创伤患者除尽可能恢复机体功能外, 心理康复也很重要。患者常因伤势突发、病情危重、肢体残废及伤时的濒死感等, 使患者心理障碍, 如震惊、否认、悲观、焦虑等[3], 本组患者中有2例患者术后出现夜间言语不清, 不辨亲人, 心率增快, 最快可达200次/分。针对各种心理障碍, 护士应根据患者的年龄、性别、文化层次、病情程度和心理特点由针对性的制定护理计划, 关心安慰患者, 耐心解释病情和治疗方法, 取得患者信任, 发挥主观能动性, 顺利渡过特殊的心理反应期[4]。护士应善于观察疏导、细致、耐心护理, 以增进患者安全感和信任感, 从而减轻或消除心理障碍。除尽量了解他们的心理状态和特殊需求外, 还应征得家属支持, 医护、患者、家属三方面配合, 创造一个良好的康复环境。
2.2.4 术后营养
本组患者因为腹部手术、麻醉等均可导致胃肠蠕动减弱, 原则上肛门排气后进食。但禁食时间长, 患者会由于能量不足而导致恶性循环, 并且患者伴有肢体严重损伤, 术后营养不能及时补充, 将影响组织修复。本组患者由于术前及术中的大量失血, 术后多伴有贫血及低蛋白情况, 低蛋白大大影响损伤组织的修复。对于肠道损伤患者术后需计算患者能量、必须氨基酸及脂肪乳等基本营养物需求情况, 给以肠外营养支持, 待排气后逐渐恢复普食;必要时给以输血和输白蛋白。对于实质性脏器损伤患者, 我们一般采用术后24h进食[5], 未发生不良影响, 早进食为患者提供了合理的营养, 减少输液量。
2.2.5 患肢功能锻炼
本组患者都发生多个肢体严重损伤, 术后肢体功能锻炼应尽早开始, 不仅能缓解腹部胀满等症状, 且可防止了、髋、膝、踝、肘关节强直和肌肉萎缩。同时, 在内、外固定坚强牢固的情况下, 早期下床, 适当给骨折端以应力刺激, 促进骨折愈合。对于近关节部位的损伤, 可早期行CPM机辅助功能锻炼。
3 体会
严重创伤导致肢体多发开放性骨折并发腹部闭合性损伤常常威胁患者的生命, 且多遗留肢体障碍。此类患者院前急救、入院后抢救、治疗后护理等方面存在者急、危、重、复杂等特点, 要求医护人员临危不乱、功底扎实、抢救及时到位, 明察秋毫, 不放过任何症状和体征, 及时判断病情, 完善检查, 确定治疗及护理方案。肢体的开放性损伤要求早止血、早清创、早制动、早治疗;腹部创伤要求早诊断, 明确损伤的部位及性质, 判断其危重程度, 危险程度主要取决于受伤脏器的多少、何种脏器损伤及脏器损伤程度, 这是引起死亡的直接原因, 多数是失血及多脏器功能衰竭。严重创伤患者抢救、治疗很重要, 但后期的护理工作也很重要, 护理到位, 患者肢体恢复、全身情况改善就快。
摘要：目的 总结四肢多发骨折合并腹部损伤的护理。方法 对26例四肢开放性骨折合并腹部损伤患者进行针对性的急救处理、心理护理和术后卫生健康宣教等综合治疗护理。结果 18例患者经积极治疗护理康复痊愈, 2例入院后抢救无效死亡, 6例有不同程度皮肤缺损, 经皮瓣转移手术后延期愈合痊愈出院。结论 四肢多发骨折合并腹部损伤在急救处理及术前、术后护理中, 应加强早期积极抢救纠正休克, 中期护理干预预防术后并发症, 后期合理指导功能锻炼和康复护理, 使重症患者获得良好的机体恢复。
关键词：多发骨折,腹部损伤,护理
参考文献
[1]刘喜文.多发伤病人急救系列护理[J].中华护理杂志, 2000 (3) :166.
[2]吕金利, 郭树军.交通事故致闭合性腹部损伤473例临床分析[J].创伤外科杂志, 2008, 10 (2) :168-169.
[3]顺芳.四肢开放性骨折合并皮肤严重剥脱伤的护理[J].当代护士, 2007 (3) :26-27.
[4]石光荣.创伤骨折住院患者心理健康状态的调查与心理干预[J].护士进修杂志, 2006, 21 (1) :21-23.
