前臂皮瓣游离移植（精选八篇）
前臂皮瓣游离移植 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年11月到2014年11月于我院就诊的手部及前臂皮肤缺损患者共47例为研究对象,本文选取对象均均为手部及前臂皮肤缺。将患者随机分为两组,观察组24例,对照组23例,观察组24例患者中男性患者14例,女性患者10例,患者年龄在17岁到49岁之间;对照组患者男性13例,女性患者10例,年龄在18岁到47岁之间。两组患者在年龄、性别、临床表现等一般资料对比上均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术准备
手术前工作人员必须对患者受伤手指或者前臂皮肤进行清创处理,清洗伤口的液体通畅以0.1%新洁尔灭、双氧水以及生理盐水混合而成,清创的过程中准确判断伤口的撕脱程度和范围;如果伤口位置同时存在肌腱、神经以及血管损伤等问题,工作人员还应该对其进行修复和功能重建处理。解剖并标记满足移植手术吻合的神经和动脉等系统,按照伤口的形状剪切布样。
1.2.2 皮瓣切取与移植
结合患者受损皮肤位置的具体情况,选择最合适的皮瓣提供区域后,依照皮瓣解剖的特点和设计要求,先进行解剖操作,将血管蒂暴露在外,确定血管位置后,游离血管蒂并观察皮瓣血的运动状况。接着,将皮瓣移植到受损区域,沿着皮肤组织吻合神经、静脉血管以及动脉血管,确定皮瓣血液循环正常后缝合皮肤。手术结束后给予患者抗生素或者防拧解痉药物治疗。
1.3 评价指标
观察两组患者接受治疗后动脉吻合时间、静脉吻合时间、总血管吻合实践以及坏死情况。
1.4 统计学方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理,采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理,计量资料采用均数±标准差()表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
对照组动脉吻合时间为(30.23±5.26) min,静脉吻合时间为(40.23±5.26) min,总血管吻合时间为(140.26±16.32) min,坏死5例,占21.74%;观察组动脉吻合时间为(26.32±5.23) min,静脉吻合时间为(35.23±4.23) min,总血管吻合时间为(121.03±14.23) min,坏死1例,占4.17%。组间治疗效果存在明显差异(P<0.05)。具体情况如下表1所示。
3 讨论
临床上在进行手部或者前臂位置皮肤缺损时通常会采用游离皮瓣移植修复手术,移植皮瓣修复手术通常需要选择合适的皮瓣组织,皮瓣组织的选择必须满足以下要求:第一,皮瓣组织必须具备良好的血管条件,血管口径不能太细,吻合不能太复杂;第二,满足血管解剖的实际需求,血管蒂长度必须足够;第三,切取皮瓣的面积必须较大,色泽和质地比较好,皮瓣的厚薄程度必须适中;第四,供区的位置必须比较隐蔽[2]。众做周知,传统法手部和前臂皮肤缺损治疗方法已经很难满足治疗需求,游离皮瓣移植修复手术以其创伤小、恢复快以及并发症少等特点在临床上具有广泛应用[3]。本文选取2013年11月到2014年11月于我院就诊的手部及前臂皮肤缺损患者共47例,对照组患者入院之后给予常规修复手术治疗;观察组患者给予游离皮瓣移植修复治疗,两组患者在接受治疗后。研究结果表明:对照组动脉吻合时间、静脉吻合时间、总血管吻合实践以及坏死情况与观察组存在明显差异。
综上所述,临床上在治疗手部及前臂皮肤缺损时,可以采用游离皮瓣移植修复治疗方法,能有效改善患者治疗效果,提高预后质量,获得非常理想的治疗效果,值得在临床上大力推广。
参考文献
[1]康福贵.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2013,02(25):2820-2821.
[2]徐文辉,刘富岗,崔志,等.带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植修复手部及前臂复杂皮肤缺损[J].中国医学创新,2014,03(27):37-40.
前臂皮瓣游离移植 篇2
[关键词] 前臂 游离皮瓣 舌再造 护理
舌癌是口腔科中最常见的恶性肿瘤，它的发病率占口腔癌的41.8%，联合根治术是口腔颌面的大手术，可致患者面部畸形和功能障碍，生活和生存质量明显下降，随着医学模式的改变，生存质量的提高，舌再造应用前臂皮瓣修复舌癌切除后的组织缺损。重建舌的外形和功能取得较为满意的临床效果。围手术期的护理是确保手术成功的关键因素之一。
我科2005年至2007年4月收治舌癌患者，其中进行前臂游离皮瓣行舌再造术36例患者，通过实践我们认为全面认真、细致的围手术期护理经验，密切观察病情，预防并发症，是手术成功的保证。现将我们的护理总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年至2007年4月，舌再造术的患者36例，男性28例，女性8例，年龄42-69岁。
1.2 结果
术后皮瓣坏死2例，其余34例皮瓣全部存活。
2 游离皮瓣概述
利用显微外科技术完成吻合血管的游离皮瓣移植技术，先后在临床应用获得成功以来，经过二十余年努力，至今已有一百多个供区，修复的部位遍及全身各部，但在吻合游离皮瓣血管适应症的掌握、皮瓣供区的合理选择，及提高成活率，减少并发症这三个方面仍须继续努力。皮瓣供区选择需经过以下条件筛选：对供皮区形态与功能影响较小，部位较隐蔽；供皮区血管比较稳定，血管蒂较粗较长，最好有感觉神经伴行；皮瓣解剖层次较清晰，操作比较容易。从各方面全面衡量，比较满意的有：前臂皮瓣、肩胛区皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等，另外各种复合组织瓣已成为解决一些疑难病历必不可少的有效方法。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理癌症是一种应激源，一个人一旦被确诊为癌症，一定会产生心理反应，出现心理危机，这些心理危机可加重治疗副反应影响治疗效果，加重病情促进肿瘤的复发、转移、恶化等[1、2]。因此术前对患者进行心理护理显得十分重要。心理护理贯穿于住院的全过程，患者一入院时，护士热情接待，主动介绍病房的环境和同室的病友，让病人了解与有关的医院的规章制度。告知经治医生和主管责任护士的姓名。详细评估病人的情况，通过评估发现患者术前对癌症恐惧、担心手术后毁容等心理，通过针对性地给予解释、安慰鼓励，制订出具有个性化的护理计划。并向患者介绍主刀医生及业务水平、术前有关疾病的知识，说明取前臂皮瓣的优、缺点，手术成功的病例，通过以上的心理干预，缓解患者及家属的心理压力，使患者消除恐惧和不良心理，主动积极配合手术治疗和增加自信。
3.1.2 术前准备 认真做好术前各项检查，如心电图、胸部拍片、各种生化检验和凝血功能的测定。针对糖尿病患者应注意血糖的监测，把血糖控制在理想范围内，保证患者以较好生理状态接受手术治疗。术前指导，由于手术原因，在术后颜面、气道、进食方式、交流方式都有一定的改变，术后卧床和颈部制动时间较长，因此护士应向患者及家属介绍有关疾病及治疗计划，让患者积极参与疾病的治疗。教会患者进行床上活动训练，如头制动、床上大、小便、手臂抬高等。对气管切开的患者，在术前可以教会患者一些固定的手势表达基本的生理需要或仰卧写字，表达自己的想法。
3.1.3 皮瓣供区和受区的保护 评估近期有无前臂区静脉穿刺抽血或化疗的病史，并仔细检查前臂供区有无创伤、瘢痕或毛囊炎等。对确定取皮的前臂予以保护，避免碰撞、挫伤或檫伤，禁止静脉穿刺。指导患者勿戴手镯、手表等配饰。以确保供区血管不受损伤、皮肤避免创伤。
3.1.4 口腔、皮肤、呼吸道准备加强口腔护理，预防口腔感染。舌癌患者由于疼痛，口腔活动灵活度也随之下降，口腔自洁功能下降。护士应嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙，术前彻底治疗牙周病。术前3d用1.5%双氧水或口泰漱口液漱口，4次/d以利口腔清洁。对张口受限或漱口困难的患者，护士应协助做好口腔护理2次/d。术前1d沐浴更衣，剪指(趾)甲。按舌癌联合根治术区域备皮，前臂皮瓣备皮范围是上肢上臂上1/3始至手末端，剃去同侧腋毛。吸烟患者应戒烟，术前指导患者正确的深呼吸和有效咳嗽、咯痰的方法，并遵照医嘱合理应用抗生素预防感染。
3.1.5 病房准备 做好空气消毒(苍术)，室温控制在25℃左右，备好床旁用物如吸引器、氧气、监护仪、手电筒、负压引流装置等。室内严禁吸烟，减少探视人员及陪护。
3.1.6 术前饮食护理术前进食富含纤维素易消化饮食，禁烟、酒。术前12小时禁食、8小时禁饮。
4 术后护理
4.1 体位护理手术后正确的体位有利于减轻血管蒂张力、促进皮瓣的血供。术后72h内患者取头正中略偏向患侧，头制动5-7d，头向患侧倾斜，以减轻皮瓣肌张力,颈部两侧不能受压。做好预防血栓、褥疮护理 ，搬动患者过床时，头颈、躯干要平行移动，以防止吻合的血管蒂扭曲。取皮瓣侧手臂应用枕抬高15-20℃，以利于手臂回流，减轻肿胀。本组病例中有1例患者术后第1天呕吐频繁、导尿后膀胱刺激征使病人烦躁，头部无法配合保持制动体位，导致吻合血管血栓形成，皮瓣坏死。
4.2 生命体征监护 术后48h内心电监护，每小时观察1次心率、血压、呼吸和血氧饱和度的变化，注意测血压袖带勿放置在取皮瓣侧上臂，以免影响手臂血液循环和植皮创面愈合。由于舌癌根治术手术范围广、时间长，术后易发生口底、喉头水肿、颈部血肿而阻塞呼吸道，所以呼吸道的护理非常重要，必须保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔、气道分泌物及血块。本组36例病人全部作预防性气管切开，术后严格按气管切开护理常规。超声雾化吸入(雾化液为地塞米松5mg加生理盐水10ml)，2次/d，每次30 min。3-4天后试行堵管，36例均无呼吸困难，顺利拔管。如发现术区颈部肿胀明显，患者出现心率、血压、呼吸和血氧饱和度的变化，怀疑有出血，立即通知医生。
4.3 再造舌皮瓣的观察护理
⑴移植皮瓣血运观察：由于再造舌多浸泡在唾液中，难以观察皮瓣毛细血管反应，主要靠观察皮瓣的颜色及肿胀程度来判断血运情况。皮瓣血管危象多发生在术后72h内，尤其24h内更易发生，可突发或逐渐形成。因此在手术当天观察记录1次/h，72h内观察记录1次/5h。主要观察内容：皮瓣的色泽、肿胀程度及毛细血管充盈度。正常皮瓣颜色红润、有光泽，参考标准是供区前臂皮肤颜色，应保持基本一致。皮纹清晰，张力适中，毛细血管充盈度好。主要的观察方法：①毛细血管充盈试验：用手指压迫皮瓣，皮瓣颜色变苍白。移去手指后2～3s皮瓣由苍白转为红润，说明毛细血管充盈试验正常。②针刺出血试验，如果怀疑皮瓣有血管危象，可用7号针头刺入皮瓣内5mm，拔除轻挤周围组织，若有鲜红色血液缓慢溢出，说明正常。
⑵皮瓣危象的观察护理：如皮瓣颜色呈现苍白或蜡黄，皮纹增多或皱缩，毛细血管充盈不明显，皮瓣反复多次针刺后仍不见血液溢出，说明可能出现动脉危象。如皮瓣上出现散在紫斑，逐渐转暗紫色或皮瓣整片变暗，并渐由暗红变紫红、紫黑，皮瓣肿胀渐严重，失去弹性，质地变硬，毛细血管充盈减慢(早期增快)，针剌皮瓣有暗红色血渗出，可判断为皮瓣静脉危象。护士一旦发现皮瓣出现血管危象，就应立即通知医生处理，立即手术探查是抢救皮瓣成功与否的重要因素。术后24h内给予止痛泵使用或用镇静止痛剂，以避免疼痛刺激引起血管危象。低分子右旋糖酐可降低红细胞的凝结和对毛细血管壁的附着作用，并增加血容量，降低血液粘稠度，每日用500ml，在用抗凝药过程中应注意观察有无出血倾向，如有应立即停药报告医生。
4.4 负压引流护理 由于手术创面大，加之皮瓣移植后不主张用止血药，反而用血管扩张药，故术后渗血、渗液较多，颈部负压引流相当重要，引流不畅可导致血肿形成，血肿压迫可造成皮瓣血管危象。故护士要做好负压引流护理，注意观察负压引流管袋放置适当位置，避免管道扭曲、 脱落、受压，引流物的性质和量并准确记录。如引流量过少，局部肿胀时，应考虑引流管有无漏气现象及阻塞，要注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好，有无隆起(参照对侧颈部)，如有隆起，说明伤口内可能有积血或积液，应及时通管并维持负压；量过多呈深红色，可能为颈部创口止血不彻底或血管结扎线脱落，应及时止血处理。正常引流量逐日减少，3～4d引流量约30ml时可拔管。
4.5 供区护理切取前臂皮瓣后，供区常需游离植皮覆盖切取皮瓣后遗留的创面。抬高手臂15～30°以利于手臂静脉回流，减轻手部肿胀，应用夹板或石膏固定腕部，注意观察指端血供。
4.6 口腔护理 吞咽和分泌物潴留是引起吻合口感染的因素之一。术后要禁止吞咽并禁食，舌再造病人口腔容易积存唾液，甚至外流，不但影响呼吸道的通畅和皮瓣的观察，还可能增加感染的机会，所以口腔护理非常重要。口腔护理前先吸除唾液，保持口腔特别是皮瓣修复处的清洁，有血痂形成者可用1%~1.5%过氧化氢溶液棉球去除血痂，再用生理盐水棉球清洁口腔，在擦洗口内缝线处时动作轻柔，吸引及擦拭时应避免皮瓣缝合线脱落。口唇用石蜡油擦拭，以防干裂。
4.7 营养支持 术后患者咀嚼器官的完整性被破坏，自行进食困难。术后早期营养支持对患者的康复起着重要作用，适当的营养对切口的愈合具有促进作用[3]。我们在手术24h后患者清醒状态下留置胃管，插入管时动作轻柔，以免损伤创口及皮瓣。对于气管切开者应严格检查，避免误入气管，确认胃管在胃内才能注入匀浆或混合奶、能全力以及各种汤内的流质鼻饲饮食7～10d。在鼻饲管肠内营养过程中注意无菌操作，保持管道清洁通畅，防止了营养液因细菌污染而导致腹泻。术后10d口腔内创口愈合，可拔除胃管，进流质食物，以后逐步过渡半流食→软饭→普食。
5 康复指导 因舌再造早期没有感觉功能，（健康侧带动）感觉功能从术后3个月起逐渐恢复、约65.5 %的皮瓣感觉功能在术后2～3年恢复良好。因此应指导患者及家属注意保护再造舌，食物不能过烫或过冷，1个月内不要进较硬食物。术后2周开始进行舌功能锻炼，行左右、前伸和上卷运动、按摩等。经过1～3个月锻炼后，语言功能基本恢复。
参考文献
[1] 席淑新．眼耳鼻咽喉口腔科护理学[M]．人民卫生出版社，2006．306-307．
[2] 万丽红，刘明，潘承恩. 癌症病人发生忧郁的相关因素［J］.中华护理杂志，2002，37（5）：373.
前臂皮瓣游离移植 篇3
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料
取在2013年4月~ 2014年10月,我院收治的60例采用游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的患者为研究对象,随机分成两组,各30例。治疗组男22例,女8例;患者年龄17 ~ 45岁,平均年龄 (32.56±6.28)岁;对照组男19例,女11例;患者年龄19 ~ 46岁,平均年龄(33.24±5.76)岁。两组患者均为手部和前臂损伤,皮肤缺损的部位包括:全手皮肤撕脱14例、前臂皮肤12例、前臂背侧皮肤10例、手掌侧皮肤9例、虎口皮肤7例、拇手指指腹8例。两组患者一般资料经统计学分析后均无显著性差异(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方 法
1.2.1术前准备两组患者在进行游离皮瓣移植术前进行各项基本的检查,并用双氧水加上0.1% 的新洁尔灭以及生理盐水对患者的创口进行冲洗,并观察患者皮肤缺损的程度和范围。对于损伤严重的患者需采用多普勒血流仪对其进行探测,了解损伤部位的路径和方向,供皮区皮瓣的大小应与损伤部位的大小一致。
1.2.2游离皮瓣移植术在皮瓣的切取和移植上,要选择最适合切取的供皮区,并严格按照皮瓣切取和移植的设计要求进行。首先要解剖患者供皮区的皮肤,保证其血管没有任何的缺损或变异,游离血管并切取皮瓣。其次掀起皮瓣,保护血管蒂,在皮瓣血运状况良好的情况下切断血管蒂,闭合供皮区的伤口。最后将切取的皮瓣移植到患者皮肤缺损的位置,在完成神经和血管的吻合后再对皮肤进行缝合。手术完成后保证患者血容量的充足,并在25℃以上的温度内休息,同时给予抗生素以及止痛药物等,且持续用药7d。
1.2.3吻合方式治疗组采用游离植皮吻合,对照组采用显微镜下缝线法吻合。显微镜下缝线法吻合方法为:1在显微镜下吻合动脉,采用2定8针的缝合方式,并夹住血管;2静脉吻合,一般为8 ~ 11针,具体针数按照患者具体情况而定;3观察患者血管的运行状况,对皮瓣进行血液灌注,静脉吻合完成后松开血管,观察患者皮瓣运行的状况;4确定患者皮瓣血运状况良好后,对患者移植的皮肤边缘进行缝合。
1.3 统计学方法
应用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析和处理,计数资料采取率(%)表示,组间率对比采取χ2检验;计量资料采取均数±标准差表示,组间比较进行t检验;P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后相关指标
对照组在皮瓣长度以及缺血、动脉吻合、静脉吻合和总血管吻合时间明显比治疗组时间短。对照组明显优于治疗组,两组差异具有统计学意义(P < 0.05)。如表1所示。
2.2 并发症
治疗组患者发生坏死并发症为23.3%(7/30),对照组无并发症发生率。对照组明显高于于治疗组。两组差异具有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨 论
从上述治疗组与对照组患者术后相关指标比较(表1)可得出,对照组在皮瓣长度以及缺血、动脉吻合、静脉吻合和总血管吻合时间明显比治疗组时间短。对照组明显优于治疗组,两组差异具有统计学意义(P< 0.05)。这说明在显微镜下缝线法吻合明显优于游离植皮吻合,可以减少对患者供皮区皮瓣切取的长度[1]。显著地降低缺血、动脉、静脉以及总血管吻合的时间。简化了手术的操作,缩短了手术的时间,有效地控制并发症的发生率。从治疗组与对照组并发症发生率比较中治疗组患者发生坏死并发症为23.3%,对照组无并发症发生率。这更加说明显微镜下缝线法吻合与游离植皮吻合相比,能降低患者并发症的发生率,促进患者皮肤损伤部位以及供皮区的快速愈合[2]。
临床选择皮瓣通常遵循下述几个原则 : 1具有固定的血管解剖位置,存在较少的变异且具有足够长的血管蒂;2血管条件良好, 血管口径粗细标准,容易吻合[3];3供区部位隐蔽,在提取皮瓣之后可以直接充分缝合,所遗留的瘢痕轻微、不太明显,对于美观和功能影响相对较小[4];4可供切取处具有较大面积的皮瓣, 皮瓣的厚薄适中,色泽与质地良好,移植修复之后相对平整不臃肿,无需进行Ⅱ期修正或者不需要Ⅱ期修正即可[5.6]。
拇手指的末节半侧缺损、末节指背皮肤缺损综上所述,采用游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损时,运用显微镜下缝线法吻合方法的临床效果令人满意 ; 可以有效地缩短手术过程中降低缺血、动脉、静脉以及总血管吻合的时间,减少并发症的发生率。充分的术前准备、精细的手术操作和有效的术后处理对提高移植皮瓣成活率价值重大。
摘要：目的 探讨游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的临床效果。方法 选取在2013年4月2014年10月,我院收治的60例采用游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的患者为研究对象,随机分成两组,各30例。治疗组采用游离植皮吻合,对照组采用显微镜下缝线法吻合,并比较两种治疗方式对患者的临床效果。结果 对照组在皮瓣长度以及缺血、动脉吻合、静脉吻合和总血管吻合时间明显比治疗组时间短。治疗组患者并发症的发生率为23.3%,对照组无并发症发生率。两组差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 运用显微镜下缝线法吻合。可以有效地缩短手术过程中降低缺血、动脉、静脉以及总血管吻合的时间,减少并发症的发生率。
前臂皮瓣游离移植 篇4
关键词：穿支皮瓣,游离,修复,软组织缺损,手指
手指软组织缺损是手外科中较常见损伤, 多伴有指骨及肌腱外露, 皮瓣修复是主要的治疗方法。由于患者治疗要求和期望值的不断提升, 选择皮瓣时不仅要考虑皮瓣修复后的外形和术后手指功能, 而且皮瓣供区选择也应遵循以最小的供区损伤换取伤肢的最大功能恢复和最大限度减少并发症的治疗原则。近年来, 显微技术不断发展, 穿支皮瓣解剖应用研究不断深入[1]。我院应用游离前臂背桡侧穿支皮瓣修复手指软组织缺损15例, 临床效果满意, 现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
201 1年1月至2014年1月我院收治的手指软组织缺损15例, 其中男9例, 女6例;年龄19~55岁, 平均39岁。伴指骨骨折4例, 肌腱损伤3例。伤指:示指7例, 拇指6例, 中指、环指各1例。损伤原因:机器挤压伤7例, 热压伤6例, 鞭炮炸伤2例。缺损面积:1.5cm×2.3cm~2.7 cm×4.8cm。手术修复时间:急诊修复7例, 亚急诊修复5例, 择期修复3例。皮瓣切取面积:1.8cm×2.6cm~3.0cm×5.2cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 受区处理
臂丛神经阻滞麻醉下彻底清创, 伴有深部组织如骨与关节、肌腱、神经、血管损伤或缺损者行一期修复。解剖、标记出供移植吻合的神经、动脉、静脉, 精确测量缺损创面大小。
1.2.2 皮瓣设计及切取
取同侧肢体, 以肱骨外上髁与Lister结节连线作为皮瓣的轴线, 在连线中点处以多普勒血流探测仪探及穿支血管穿出点, 按创面的大小与形状设计皮瓣。先切开皮瓣的尺侧缘, 深筋膜下向桡侧解剖至指伸肌与桡侧腕伸肌肌间隙, 仔细寻找前臂背桡侧骨间后动脉穿支血管, 确定入皮点, 并沿肌间隙向深部解剖至所需长度。切开皮瓣上缘, 在浅筋膜内寻找前臂背侧皮神经, 并游离至所需长度, 备用。切开皮瓣桡侧缘, 分离头静脉属支至所需长度, 在深筋膜下将皮瓣完全游离至只保留血管神经蒂观察血运。皮瓣血运正常后, 皮瓣断蒂游离移至受区进行血管、神经的吻合, 受区动脉选择指固有动脉, 静脉选择指、掌背静脉, 受区神经选择指固有神经, 供区直接缝合。
1.3 术后处理
嘱患者绝对卧床7~1 0天, 患肢抬高位石膏制动, 常规行抗感染、抗痉挛和抗凝治疗。皮瓣局部用60W烤灯照射保温, 密切观察皮瓣血运。术后第7~10天根据伤口愈合情况开始行伤指主动屈伸活动, 并逐渐增加锻炼的频率和强度。伴肌腱损伤或骨折者, 4周后进行功能锻炼。嘱患者注意保护皮瓣, 防止冷热性意外损伤。
2 结果
术后皮瓣全部存活, 伤口均一期愈合, 供、受区无伤口感染或皮肤坏死。所有病例获随访6~24个月, 平均1 0.5个月, 皮瓣外观不臃肿, 质地、色泽接近受区, 皮瓣感觉恢复良好, 两点分辨觉为6~8mm。皮瓣供区外形良好, 无功能障碍, 伴轻度线形瘢痕。手指关节功能根据手指关节总活动度 (TAM) 系统评定法[2]评价:优7例, 良6例, 中2例。
3 讨论
3.1 前臂背桡侧穿支皮瓣解剖学应用基础
骨间后动脉在前臂上段发自骨间总动脉, 穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧, 经旋后肌和拇长展肌之间。在前臂深、浅伸肌间下行, 动脉体表投影为肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3处。骨间后动脉走行中在前臂中上段发出2~5支肌间隙穿支或肌穿支供应皮肤, 其中有效穿支出现率为85%。最粗的骨间后动脉穿支发出点位于肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线上, 距肱骨外上髁 (9.6±3.2) cm范围内, 余穿支依次相距3.0~6.0cm发出, 每个穿支斜行0.8~2.7 cm穿过肌间隙后穿入皮下, 蒂长 (2.5±0.2) cm, 穿支外径 (0.5±0.2) mm, 均有两条伴行静脉[3]。该区域内有前臂后侧皮神经可供移植与受区吻合, 重建供区皮瓣感觉, 以此穿支营养的皮瓣适合于行游离移植修复肢体小面积的皮肤缺损[4]。骨间后动脉在前臂走行中发出皮穿支数以上段较多, 发出恒定, 且长而粗大, 下段穿支少而细小。因此, 我们常以位于前臂中上部背桡侧的骨间后动脉皮穿支为蒂切取皮瓣, 并将此皮瓣称为前臂背桡侧穿支皮瓣。
3.2前臂背桡侧穿支皮瓣的优缺点
优点: (1) 无须牺牲主干血管, 血管蒂较恒定, 血管吻合口径相当, 皮肤质地饱满、厚薄适中、色泽接近手部皮肤, 带感觉神经, 皮瓣感觉恢复好; (2) 供、受区在同一手术区域进行, 消毒、麻醉可一次完成, 较足部皮瓣移植操作更简单、方便, 缩短手术时间; (3) 与腹部皮瓣、邻指皮瓣等带蒂皮瓣相比, 无须行断蒂或整形等二次手术, 术后可进行早期关节功能锻炼; (4) 供区隐蔽, 因前臂上段供区皮肤较松弛, 不仅能获得较大的皮瓣宽度, 而且前臂供区大多可直接缝合, 仅遗留一条线形瘢痕, 供区损伤小, 无功能影响; (5) 某一个穿支出现变异或切取失败时, 便于改变手术方案, 可切取前臂其他部位作为穿支皮瓣; (6) 多手指软组织缺损需同时修复创面时尤其适合。缺点: (1) 皮瓣穿支管径细, 要求术者必须有丰富的小血管解剖游离和吻合经验, 有一定的手术风险; (2) 由于穿支血管的供血面积有限, 皮瓣切取面积不宜过大。本组病例最大缺损面积为2.7cm×4.8cm, 最大皮瓣切取面积为3.0cm×5.2cm。
3.3 手术注意事项
(1) 术前探测皮穿支的穿出点及是否存在变异。切取皮瓣时先从一侧切开皮瓣直达深筋膜下, 并向对侧解剖显露穿支入皮点, 必要时根据入皮点位置向近端或远端重新设计调整皮瓣。 (2) 游离血管过程中尽量仔细操作, 避免过度牵拉导致穿支血管痉挛或误伤。 (3) 游离骨间后动脉蒂部血管时, 注意勿损伤及骨间后神经。 (4) 供区小于4cm且缝合张力小时, 可直接缝合;若大于4cm且缝合时张力大, 建议游离植皮修复, 勉强缝合易引起伤口不愈合和皮肤坏死。
本文结果显示, 游离前臂背桡侧穿支皮瓣修复手指软组织缺损效果良好, 具有血管解剖恒定、厚薄适中、带感觉神经等优点。
参考文献
[1]王欣, 潘佳栋, 陈宏, 等.骨间后动脉近端穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损[J].中华整形外科杂志, 2012, 28 (2) :83.
[2]潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志, 2000, 16 (3) :130.
[3]王欣, 胡浩良, 王胜伟, 等.前臂骨间后动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].解剖与临床, 2011, 16 (1) :69.
前臂皮瓣游离移植 篇5
随着功能性外科的不断发展, 游离皮瓣修复现已成为口腔颌面部恶性肿瘤切除术后组织缺损的主要修复方式[1]。它不但可以有效地恢复缺损外形及基本咀嚼、言语等生理功能, 还可以满足病人的“完整性”心理需求。前臂皮瓣因其取材易、血管规则、易吻合、存活率高等优点已成为常备皮瓣之一, 而术后针对前臂皮瓣及术区的护理则进一步保障、提高了手术成功率与远期疗效。本科2011年1月—2013年6月共有30例口腔颌面部恶性肿瘤病人采取“手术切除+前臂皮瓣修复”治疗, 术后疗效满意。现将围术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人30例, 其中男21例, 女9例;年龄24岁~73岁, 平均53岁;手术切除病灶并同侧颈淋巴清扫, 同期前臂皮瓣修复舌体组织缺损。所取前臂皮瓣的长度为 (4×6cm2) ~ (6×9) cm2。
1.2 手术方法
严格按照安全边界行舌癌扩大切除及同侧淋巴结清扫, 术后舌部缺损利用游离前臂皮瓣修复, 头静脉与面总静脉或颈外静脉吻合, 桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合。术后放置负压引流。
1.3 结果
30例皮瓣结果显示:27例术后颜色、弹性均正常;2例于术后1d~5d出现淤紫等静脉回流障碍现象, 其中1例在5d后颜色逐渐恢复正常, 1例在术后1周出现表皮坏死脱落, 经修剪后肌肉均存活。所有舌体切口恢复良好, 舌体运动基本正常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
舌癌病人术前常因担心术后无法正常吞咽、咀嚼、语言及破坏外形而情绪低落、焦虑, 产生恐惧心理, 进而带来极大的心理和生理双重负担。术前与病人进行交流, 将治疗计划包括手术需要时间、围术期饮食要求、预期效果、手术费用等相关情况向病人及其家属交代清楚, 帮助病人消除思想顾虑、调整心态, 树立战胜疾病的信心, 以利于其恢复健康[2]。
2.1.2 术前准备
术前做好各项检查, 全面了解病人的全身情况, 指导病人3餐后用1∶5 000呋喃西林漱口液漱口, 保持口腔卫生, 戒烟酒, 术前禁食8h、禁饮4h, 预防术前感冒。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道的护理
气管插管期间常规予文丘里面罩吸氧 (3L/min) , 痰液稀释液3mL/h持续滴入, 保持呼吸道通畅, 血氧饱和度>98%, 鼓励病人深呼吸, 有效咳嗽。本组病人术后均未发生呼吸道不畅。
2.2.2 体位及活动
病人应卧床休息2d~3d, 头位尽量保持与术中一致, 防止血管蒂扭曲, 保证皮瓣血供。供瓣前臂需要垫高20°~30°, 避免早期着力, 既利于静脉回流, 防止供区岀血, 又可减轻手部肿胀, 同时要密切观察手指末梢血液循环、感觉和活动情况, 忌在供区侧上臂测量血压和穿刺, 以免影响血液循环和供区创面愈合。
2.2.3 移植皮瓣的观察与护理
血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症, 一般发生在术后72h内[3]。术后6h内每30min观察1次, 72h内每小时观察1次。主要观察皮瓣颜色、皮肤温度、肿胀程度及毛细血管充盈度等, 从而做出综合判断分析。正常情况下皮瓣颜色与供区皮肤一致, 或略显苍白;皮肤温度稍低于邻近组织0.5℃~2.0℃;表面有正常的皮纹皱褶;质地柔软或稍有水肿, 3d~4d后肿胀改善;毛细血管充盈时间为1s~2s;可于颌外动脉跨下颌骨下缘处周围寻得搏动感。而血管危象则包括: (1) 动脉供血不足, 即皮瓣颜色变浅或变白;皮肤温度比正常邻近组织低2℃以上;皮瓣塌陷、皮纹增加、肿胀不明显;毛细血管充盈缓慢或消失。 (2) 静脉回流障碍, 即皮瓣颜色变暗或发花, 有淤斑;皮肤温度比正常邻近组织低2℃以上;皮纹变浅或消失, 肿胀、质硬、张力增大或组织瓣伤口缝线处渗血。对无法判断是否有血管危象时可采用针刺出血试验。皮瓣表面消毒后用7号针头刺入约0.5cm, 针头拔出后如见鲜红色血液渗出, 提示动脉血供正常[4];如血液暗红, 出血较快, 提示静脉危象的可能。
2.2.4 引流管的护理
口腔颌面部血液循环丰富, 术后切口渗出较多, 如不及时引流, 将会引起术腔积液较多、感染、组织坏死[5]。术后应严密观察引流液性状及引流量, 保持通畅, 若引流不畅要及时查明原因, 并检查切口有无肿胀, 以免血肿压迫血管和皮瓣而发生血管危象。本组术后5d、7d、10d拔管病人数分别为15例、12例、3例。其中1例病人出现创口感染, 经抗感染、换药后愈合。
2.2.5 饮食护理
病人术后8d内不可经口进食, 应当予以鼻饲, 以免健侧舌体运动和食物滞留口内而致移植瓣感染[6], 8d后可经口进清水, 10d后可进食流质。
2.2.6 口腔护理
术后因禁止经口进食1周, 唾液分泌减少, 口腔pH改变, 降低了口腔的自净作用, 增加了条件致病菌感染或再感染[7]。本组病人均给予3%过氧化氢及呋喃西林口腔冲洗, 每天2次, 口腔卫生差者可于过氧化氢中加入生理盐水适量, 以免因泡沫过多而引起病人误吸。冲洗时应注意在健侧抽吸, 以免损伤伤口[8]。
2.2.7 适应训练
术后3d待口底肿胀、疼痛基本控制后, 指导病人口内舌体适应训练, 建议每天早、中、晚各练习1次, 共分伸舌、缩舌、顶舌、弹舌4个动作, 每次4个动作循环练习3min~5min[9], 以此增加皮瓣供血及改善局部微循环。
3 小结
全面到位的护理已成为口腔恶性肿瘤术后治疗方案中不可缺少的组成部分, 其在促进术区愈合、皮瓣存活及病人心理疏导等方面都发挥着重要的作用, 其中对游离皮瓣的护理更是可以最大限度地维护缺损区的修复效果, 从而最直接地提高整体疗效, 满足病人生理需要及心理预期。对于病对人的心理护理也要始终贯彻, 时刻牢记每一个病人都是一个活体人, 而不是一种疾病, 让他们重新树立术后的生活理念对于病人来说是比皮瓣存活更为重要的财富。
参考文献
[1]Novakovic D, Patel RS, Goldstein DP, et al.Salvage of failed ferr flaps used in head and neck reconstruction[J].Head Neck Oncol, 2009, 21 (1) :33.
[2]徐泳.游离皮瓣移植修复颌面部恶性肿瘤病人术后组织缺损的护理[J].全科护理, 2012, 10 (9B) :2347-2348.
[3]沈万琴, 方荣凤.32例胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底组织缺损的护理[J].中华护理杂志, 2007, 42 (2) :134-135
[4]孟昭业, 张森林, 毛钊.血管化腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损[J].医学研究生学报, 2007, 20 (4) :385-387.
[5]孙衍庆, 邱蔚六, 蒋泽先, 等.现代手术并发症学[M].西安:世界图书出版社, 2008:43-47.
[6]张森林, 孟昭业, 曹罡, 等.前臂皮瓣联合钛网和颊脂垫修复口腔癌术后的上颌骨缺损[J].口腔医学, 2008, 28 (11) :584-586.
[7]年素娟, 任蔚虹.口腔癌术后口腔护理的进展[J].护理康复, 2011, 10 (12) :1044-1046.
[8]郭三兰, 陶学金, 李秀云, 等.口腔护理液温度对口腔移植皮瓣血液循环的影响[J].护理学杂志 (外科版) , 2008, 23 (6) :44-45.
前臂皮瓣游离移植 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取来我院就诊的40例手部皮肤破损患者, 其中男23例, 女17例, 年龄21岁~65岁之间;所有患者均具有手部包括手指、手掌、手腕、虎口等皮肤损伤或皮肤软组织缺损, 需要进行游离皮瓣移植修复进行治疗。排除标准: (1) 在治疗期间需服用其他药物的患者。 (2) 伴有严重的心血管疾病, 影响手部修复术后恢复的患者。 (3) 具有严重的精神性疾病, 无法自主进行交流的患者。损伤部位:全手皮肤套状撕脱5例、拇指指甲与相关指背皮肤缺损6例, 任意一指皮肤套状撕脱8例, 手指夹缝以及手掌侧皮肤撕脱7例, 手背皮肤缺损10例, 虎口部分皮肤缺损4例;其中连带前臂皮肤缺损的患者有19例, 并伴有休克、高热、疼痛、发炎、红肿等临床症状。损伤原因:机械损伤、重物砸伤、热压伤、严重割伤。
1.2 研究方法
按照患者的不同血管吻合法分为3组, 其中第一组采用一般游离植皮法20例, 第二组患者在手术放大镜下进行缝线吻合11例, 第三组选取在显微镜下进行缝线吻合9例。3组患者在年龄、体重、皮肤性质、发育情况、病程、病史、病因方面均无统计学差异 (P>0.05) , 可以进行对比性试验。术后所有患者均采用常规药物进行治疗。
1.3 观察指标
详细记录3组患者在手术后皮瓣缺血的时间、血管吻合的程度, 并进行比较分析;观察血流动力学指标包括中心静脉压 (CVP) 及平均动脉压 (MVP) 变化。
1.4 统计学方法
计量资料采用方差分析, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
3 组不同吻合方式的皮瓣指标对比结果和血流动力学参数比较见表1、表2。
注:q、P为第一组与第二组比较检验值, q1、P1为第二组与第三组比较检验值, q2、P2为第一组与第三组比较检验值。
注:q、P为第一组与第二组比较检验值, q1、P1为第二组与第三组比较检验值, q2、P2为第一组与第三组比较检验值。
3 讨论
3.1 手术中注意事项
3.1.1 术前准备
所有患者治疗前均须经过严密的消毒处理, 对于伤及血管、皮肤软组织、前臂皮肤的患者应根据其受伤面积、受伤程度、受伤部位以及受伤时间选取最佳皮瓣供区。在术前创面处理后, 应固定患处, 以促进血液供应, 防止不必要的碰撞和挤压。对于感染创面应进行分泌物以及坏死物质的清洗, 且在术前1 d应彻底清洁。
3.1.2 术中处理
先进行伤处的解剖, 以暴露出血管蒂为标准, 在保证血管蒂完好的前提下, 进行皮瓣移植与缝合, 而后检查皮肤血液供应是否正常, 然后再进行缝合。其中血管吻合时的顺序为动脉—静脉—皮肤, 动脉吻合方式为2定8针, 静脉吻合方式针数应根据患者的受伤面积确定, 通常为8~11针。此外, 在静脉缝合之前, 应先松开止血夹, 对动脉的血流情况进行检查, 其中可以采取给予皮瓣一次血液灌注的方式, 以缩短检查时间, 同时也可以为下一步的静脉缝合做准备。同理, 静脉缝合完成后, 也应进行血液循环情况的观察, 时间以30 min为宜。
3.1.3 术后处理
手术完成后, 应确保患者具有足够的血液供应, 室内温度以大于等于25℃为佳, 并进行药物辅助治疗, 其中可以采用促进血液循环药物如红花注射液[2,3], 抗菌药物[4], 抗水肿药物以及镇静止痛药[5]等。
3.2 游离皮瓣移植修复手术后的感染
虽然患者在术后会服用抗菌药物进行辅助治疗, 但是在本次试验中, 仍有少数患者发生了感染性的并发症, 归结原因在于以下方面, (1) 清创不彻底, 对于损伤部位相关联的皮肤软组织未能完全清除, 给细菌生殖提供了环境。 (2) 患者损伤严重, 由于损伤面积较大以及程度较为严重, 当皮瓣移植后, 其不能立即适应新环境, 而造成血液循环障碍, 降低了患者的自身免疫力, 从而引发感染。 (3) 饮食缺乏营养, 机体抵抗力下降, 诱发伤口感染。
3.3 游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的发展
试验证明, 血管吻合方式直接影响着游离皮瓣移植术后的皮肤康复水平及患者日后的生活质量[6], 而随着显微外科技术的不断发展, 无疑会使吻合血管的游离皮瓣移植成功率增加[7]。与此同时, 对患者的正确护理以及正确的手术方法与手术操作, 对患者的预后也有不可忽视的重要作用[8]。因此, 要想实现良好的游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床治疗效果, 就需从多角度、多方面、多视角考虑, 从而达到患者满意, 医生满意, 家属满意。
摘要：目的 探讨游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损患者的临床疗效。方法 随机选取来我院就诊的40例手部皮肤破损患者, 按其血管吻合的方式分为3组进行缝合。结果 经比较, 患者在术中皮瓣长度、血管吻合时间、血液动力学指标变化等方面, 均以在显微镜下缝合的临床效果较好, 具有统计学差异 (P<0.05) 。结论 手部皮肤缺损采用游离皮瓣移植修复手术具有良好的临床治疗效果, 其中以采用显微镜下进行缝线血管吻合的方式最优。此外, 对患者进行术前的心理辅导以及术中、术后的正确护理对疾病的恢复也有不可忽略的重要作用, 值得临床上进一步研究与应用。
关键词：手部,皮肤缺损,修复手术,游离皮瓣
参考文献
[1]余雪梅, 彭辉煌, 吴建伟.经屈肌腱腱鞘微泵给药防治断指再植术后血管危象的疗效观察[J].中国全科医学, 2010, 13 (15) :1697-1698.
[2]袁淑娟, 张志伟, 高天红, 等.红花注射液抗血栓作用机制研究[J].中国中药杂志, 2011, 36 (11) :1528-1529.
[3]李德胜, 刘雨.不同药物在游离皮瓣移植术预防血管危象中的疗效比较[J].实用药物与临床, 2014, 17 (7) :853-854.
[4]黄建林.中西医结合治疗耐药菌感染[J].中国中西医结合外科杂志, 2011, 15 (6) :647-649.
[5]Cheng GL.With vascular free flap and the second toes combination for reconstructed thumb[J].The Microscopic Surg, 2007, 12 (1) :111.
[6]侯书健, 程国良, 杨志贤, 等.组合组织移植修复前臂严重复合组织缺损1例[J].中华手外科杂志, 2011, 31 (2) :218-219.
[7]骆渊城, 敖传西.肌皮瓣移植治疗足踝软组织缺损并跟骨慢性骨髓炎[J].现代中西医结合杂志, 2012, 20 (15) :2782-2783.
背阔肌皮瓣游离移植的临床应用 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14 例, 男11 例, 女3 例;年龄25～43 岁。病程2 h～1年, 交通事故伤5 例, 机器伤5 例, 慢性感染骨外露4 例。14 例均为择期修复。皮瓣切取面积最大30 cm×14 cm, 最小18 cm×8 cm。
1.2 方法
1.2.1 清创
受区处理麻醉成功后彻底清创, 由周围到中央原则, “地毯式”清创, 彻底清除污染、挫灭失活组织或感染、坏死组织, 骨外露者须凿除坏死骨皮质, 合并骨折者可用外固定支架固定, 解剖需要吻合的动脉、静脉与神经, 对于感染严重者, 一般二期再行皮瓣移植术。
1.2.2 皮瓣设计
测量创面大小, 依据创面大小、形状、深度、患者胖瘦及其肌肉发达程度设计皮瓣, 皮瓣一般要比创面放大1～2 cm。先做皮瓣前侧切口, 在背阔肌与前锯肌间隙分离找到胸背血管与神经及其入肌点。保护好血管神经后, 切开皮瓣后缘, 肌膜与浅筋膜间断缝合固定, 结扎切断沿途肋间血管穿支, 皮瓣切取范围大时保留皮瓣口径较粗浅静脉, 根据受区所需血管神经蒂长度切断血管神经蒂。供区创面宽度小于6～8 cm时, 可以直接缝合, 大于8 cm的创面可行中厚皮片移植。
1.2.3 血管神经吻合
分别选择肱动静脉、胫后动静脉、胫前动静脉与胸背动静脉行端端或端侧吻合。1 例背阔肌桥接腓肠肌, 胸背神经与胫神经腓肠肌支缝合;1 例背阔肌桥接前臂屈肌, 胸背神经与正中神经束支缝合, 胸背动静脉与肱动静脉端一侧吻合;1 例背阔肌桥接胫前肌, 胸背神经与腓神经缝合;6例采用受区皮神经与胸背神经缝合。
1.2.4 术后处理
皮瓣下常规放置引流, 应用敏感抗生素抗感染及抗痉挛、抗凝治疗, 污染或感染严重病例皮下放置冲洗引流管, 术后以庆大霉素盐水持续冲洗5～7 d, 皮瓣供区同侧肩关节制动, 密切观察皮瓣微循环变化, 2周后拆线。
2 结 果
14 例皮瓣全部成活, 9 例皮瓣修复创面均一期愈合, 5 例创口有轻度感染, 经换药愈合。1 例术中反复发生动脉痉挛, 经解痉、反复3次动脉探查吻合, 最后查明为血容量不足, 予输血、输液治疗, 皮瓣血运恢复。1 例术后6 h出现明显肿胀, 皮瓣表面出现散在性淤点, 探查证实为静脉栓塞, 取栓后重新吻合静脉, 皮瓣成活。经3个月～2年随访, 修复小腿皮瓣外形良好, 修复足踝部5 例皮瓣外形较臃肿, 二期皮瓣修薄后外形恢复满意, 其余满意。桥接腓肠肌的背阔肌肌力恢复至4级, 缝接胸背神经的6 例皮瓣中2 例恢复了两点辨别觉, 1 例恢复了痛触觉。
典型病例一:患者, 男性, 33 岁, 交通事故伤, 右胫腓骨开放双骨折行内固定手术治疗, 术后胫前皮肤软组织坏死, 胫骨中上段以及钢板外露, 经换药二期行右侧背阔肌皮瓣游离移植闭合创面 (见图1～3) 。
典型病例二:患儿, 女性, 13 岁, 交通事故伤, 右胫腓骨双骨折, 行钢板内固定术后并发右小腿骨筋膜室综合征, 胫前皮肤、肌肉坏死, 切取右侧背阔肌皮瓣覆盖创面, 同时背阔肌桥接胫前肌 (见图4～6) 。
典型病例三:患者, 男性, 35 岁, 机器绞伤, 致左内踝皮肤软组织缺损骨外露。切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复创面 (见图7～10) 。
典型病例四:患者, 男性, 48 岁, 交通事故伤致左足跟皮肤软组织缺损跟骨外露, 切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复左足跟部缺损 (见图11～13) 。
3 讨 论
近些年由于各种原因引起的意外事故增多, 外伤致大面积软组织缺损、骨外露及感染的患者也逐渐增多。随着人们生活水平的改善, 大多患者已不仅仅只要求筒单修复创面、保全肢体, 更要求术后恢复满意的外形和功能。背阔肌皮瓣具有如下优点。a) 皮瓣血管分布恒定。b) 供吻接的胸背动静脉外径在1.5～2.0 mm以上, 移植皮瓣的血管蒂可长达6～8 cm。c) 可供移植的皮肤面积可达8 cm×20 cm～23 cm×40 cm[1]。供区隐蔽, 皮瓣质地好, 手术操作较为简单, 血运非常丰富, 可不牺牲主要供血动脉, 肌瓣厚实, 修复厚层组织缺损外形美观, 肌瓣血运丰富, 填充死腔抗感染能力强, 特别适合于骨外露感染或慢性骨髓炎创面修复, 肌瓣可一期重建动力肌功能, 特别适合于合并动力肌缺损的创面修复。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显, 但该肌是脊柱的稳定及臂内收、内旋的肌肉, 而且是呼吸的辅助肌肉, 在某些功能不全的患者, 此肌存在是有意义的, 特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重[1]。
Baudet首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。1977年有学者成功地用吻合血管的背阔肌皮瓣移植以修复头部皮肤缺损。有学者于1978年5月和1979年1月采用吻合血管神经背阔肌皮瓣移植先后修复2 例前臂大范围的皮肤、肌肉缺损, 重建屈指功能获得成功。此后在临床上广泛应用, 且己成为临床最常选用的皮瓣供区之一。本组选择性应用背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损合并感染或骨外露创面, 移植皮瓣全部成活, 特别是应用于修复小腿、前臂并肌肉缺损的骨外露创面, 同时还获得了良好的外形和功能。5 例巨大感染创面采用背阔肌皮瓣修复虽然外形较为臃肿, 但2 例二期行修薄整形后获得较好的外形;8 例采用受区皮神经与胸背神经缝接重建皮瓣感觉, 4 例恢复较好的感觉, 证实缝接胸背神经重建背阔肌皮瓣感觉的可行性[2]。肌瓣可重建动力肌功能, 特别适合于合并动力肌缺损的创面修复, 2 例背阔肌桥接受区肌肉, 肌力均达4级。
术前要仔细检查受区血管情况, 在寻找背阔肌前缘时, 可嘱患者将自己的手放于同侧髋骨上, 使它用力加压后即可清晰看到背阔肌前缘。为提高手术成功率, 在设计肌皮瓣时面积较实际测量面积要略大。胸背动脉主要分为背阔肌支及前距肌支。切开皮瓣蒂部切口后, 翻开背阔肌前缘寻找供血血管时, 千万不要将前距肌筋膜下的前距肌支当成供应血管。皮瓣移植后应置引流皮管, 以防皮下积血影响肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后, 须小心谨慎, 密切观察以提高皮瓣成活率, 必要时多次探查肌皮瓣吻合处, 直到恢复血供[3]。后期加强护理, 注意保温, 不能过早下地以免影响皮瓣的血循环。
参考文献
[1]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:9.
[2]蔡锦方, 孙宝国, 潘冀清, 等.足跟足底移植皮瓣的感觉功能重建[J].中华显微外科杂志, 1996, 19 (2) :114.
前臂皮瓣游离移植 篇8
1 临床资料
患者：男性；62岁，因"舌体不能活动，僵硬半年"于2008-10-06 3PM入院。入院后给予做心电图，胸片，血常规，血生化，以及传染病三项等检查。所有检查结果均正常。并在术前10d内用NS500ML+鳞霉素0.6静脉滴入，以缩小癌瘤。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于疾病复杂，病情发展快，患者入院后因不能说话，表情淡漠，不愿用身体语言，患者不能及时、准确表达自己的想法，不愿与人沟通，而且患者饮食差，表现为烦躁、焦虑、希望早日手术。可让其家属准备一块白板和笔，鼓励患者充分表达自己的意愿，及时解答患者的提问，给患者讲解术前所必须的检查，让病人配合检查治疗，讲解化疗手术成功例子，让患者积极配合各项治疗和护理，术前用鳞霉素以缩小肿瘤，减少并发症的发生。通过实施心理护理，使患者从入院时被动回答转变为主动沟通，在住院期间都能保持良好的心态[2]。
2.2 饮食护理
因患者舌体僵硬，颌面部疼痛影响患者进食以及肿瘤疾病的消耗，患者表现为胃纳差、乏力、抵抗力下降。针对患者的情况，应耐心向患者及其家属讲解，要求患者家属须准备高能量、高蛋白高维生素的流质，如牛奶，豆浆，蔬菜汤，果汁等。足够营养有助于恢复体力、提高机体抵抗力和手术耐受力，及利于术后切口愈合，鼓励患者进食[2]。
2.3 皮瓣供区和受区的保护
术前仔细询问近期有无前臂区静脉穿刺抽血或输液史，并仔细检查前臂供区和腹部取皮区有无创伤、瘢痕或毛囊炎等。在洗澡、擦身时注意水温，防止烫伤，避免在前臂区行静脉穿刺抽血或输液，对确定取皮的前臂予以保护，禁止任何有损皮肤和血管的操作[3]。
3 术后护理
3.1 一般观察
每一小时侧血压，脉搏，呼吸，氧饱和度。观察伤口情况，以及负压引流情况，引流不畅可导致血肿形成，血肿压迫可造成皮瓣血管危象。因而护士要做好负压引流护压引流的颜色、性质和量，并准确记录。观察负压引流装置有无漏气现象，保持负压引流通畅。注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好，有无隆起，如有隆起，说明伤口内可能有积血或积液，应及时清创。气管切开处的敷料是否干燥，并给予随时吸谈保持呼吸道通畅。
3.2 移植皮瓣的护理
皮瓣血管危象多发生在术后72 h内，24 h内更易发生，可突发或逐渐形成。因此我们在术后24 h内每30 min观察记录1次，24～72 h内每小时观察记录1次。
主要观察内容：皮瓣的色泽、肿胀程度及毛细血管充盈度。正常皮瓣颜色红润，有光泽。参考标准是供区前臂皮肤颜色，应保持基本一致。
主要观察方法： (1) 毛细血管充盈试验：用手指压迫皮瓣，皮肤颜色变苍白，移去手指后2～3 s，皮瓣由白转为红润，说明毛细血管充盈试验正; (2) 针刺出血试验：如果怀疑皮瓣有血管危象，可用7号针头刺入皮瓣内5 mm，拔出轻挤周围组织，若有鲜红色血液缓慢溢出，说明正常。若皮瓣上出现散在紫斑，逐渐转暗紫色或皮瓣增片变暗，并渐由暗红变紫红、紫黑，皮瓣肿胀渐严重，失去弹性，质地变硬，毛细血管充盈减慢（早期增快），针刺皮瓣有暗红色血渗出，可判断为皮瓣静脉危象。护士一旦发现皮瓣出现血管危象，应及时通知医生处理。细致观察发现危象后立即手术探查是抢救皮瓣成功与否的重要因素，另外患者头部应偏向健侧，以保证移植皮瓣血管通畅。
3.3. 供区护理
切取前臂皮瓣后，供区常需游离植皮覆盖切取皮瓣后遗留的创面。前臂下用枕头垫高15°～30°，以利于手臂静脉回流，减轻手部肿胀，注意观察指端血供。
3.4 口腔护理
后口腔内再造皮瓣伤口渗血渗液较多，不但影响皮瓣的观察，还能滋长细菌增加感染机会，所以口腔护理非常重要。术后置管期间，由护士负责对其用2%双氧水+生理盐水进行每日至少2次的口腔冲洗，冲洗管放于健侧，防止伤口暴裂，冲洗时注意皮瓣边缘、缝合口的清洁。
3.5 鼻饲的护理
患者术后不能进食，术后第一天我们就要开始给病人从胃管内注入高蛋白、高维生素流质，以增加肌体抵抗力促进伤口愈合。一般7天左右，拔管前先让病人试用口进食流质。
3.6 康复指导
伤口愈合后，指导病人进行舌功能锻炼，舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动每日4次，每次5～10分钟，语音训练从单言到复杂语言。
参考文献
[1]李爱花, 潘彩青.舌癌切除后前臂皮瓣移植的手术配合[J].福建医药杂志, 2007, 29 (4) :114-115.
[2]杨轶娜, 方芳, 许美芳.1例舌癌切除前臂游离皮瓣修复舌再造术的护理体会[J].中华现代护理学杂志, 2007, 4 (21) :1942-1943.
