重症脑损伤（精选十篇）
重症脑损伤 篇1
1 资料与方法
1.1一般资料
内科重症病房脑损伤病例52例,男性30例,女性22例,年龄最小18岁,最大69岁,平均(42.8±10.4)岁。脑损伤类型:脑出血10 例,肿瘤28 例,缺血12例,脑创伤2例。患者临床均存在意识障碍。
1.2 方法
对患者均常规给予脱水、生命体征监测、脑保护等对症治疗,但不使用任何具有镇静作用的药物,以避免对BIS和GCS值产生影响。应用菲利普公司生产的多功能监护系统进行脑电监测,系统配备BIS模块测量BIS值。监测于患者发病后2~4d开始,持续监测时间不低于12h,监测期间取质量信号指数(SQI)>80%和肌电值(EMG)<45dB时的数据进行记录[5],并求取平均值。 每次记录BIS值时同时对患者行GCS评分,求取平均值。所有患者GCS评分均由同一个神经内科医生评价,且其对患者BIS结果不知情。
所有患者均于治疗2个月后观察和评价预后,并根据意识情况进行分组:意识清醒组、意识障碍组、死亡组,评价BIS与GCS相关性。根据患者BIS评分水平分组:0~40分组、41~70分组、71~100分组,评价不同BIS水平患者脑损预后的差异。
1.3 统计学处理
统计学软件应用SAS13.0,预后数据采用计数资料(例/%)表示,显著性检验应用卡方检验;BIS与GCS评分采用计量资料(均数±标准差)表示,相关性应用线性回归检验,P<0.05时为数据间差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 BIS与脑损伤预后
如表1为不同BIS值患者的脑损伤清醒、意识障碍、死亡的数据分布,经比较三组不同BIS值患者预后差异具有统计学意义(卡方值11.460,P<0.05)。
2.2 BIS与GCS相关性
如表2所示,三组患者BIS评分与GCS评分比较均具有统计学差异(P<0.01);对52 例患者BIS与GCS评分进行线性分析,GIS与GCS具有相关性,r=0.360,P<0.01,Y=-0.587+0.126X。
3 讨论
颅脑损伤的预后预测问题一直是临床重视的一个研究课题,但目前尚无较好的客观量化评价指标用以早期预测预后,给治疗和护理提供依据。随着电生理技术的进步,脑电信号被广泛用于记录患者大脑活动的生物电波变化,从而对脑功能及脑损伤提供评价依据[6]。我国临床对脑电检测及分析处理方法不断进行尝试与应用,比如凌杏红报道将脑电信号用于脑损伤部位的判别[7],印晓鸿分析载脂蛋白E基因在脑损伤患者脑电活动中的诱发机制等[8]。BIS是较新的一种脑电信号分析处理方法,主要通过对脑电图线性成分———功率和频率的分析,确定各成分波间的非线性关系,进而将不同镇静水平的脑电信号筛选出来给予数字化、标准化处理,形成一种简单的用于评价镇静水平的量化指标[9,10]。目前BIS主要被用于麻醉深度的测量与评价。
BIS分值范围为0-100。临床上将BIS值在85~100间的认为是处于正常状态,65~85之间则表示镇静状态,40~65之间为麻醉状态,一旦低于40分,则评价为爆发抑制状态[11]。已有报道称BIS对成人急性脑损伤程度具有较好的评价作用,书国伟等报道重度脑损伤患者BIS分值显著低于中、轻度脑损伤者,而中度脑损伤者BIS分值又显著低于轻度才,认为BIS与患者脑损伤程度具有密切相关性[12]。脑损伤程度越重,治疗越困难,预后和转归越差,因此,BIS与脑损伤患者预后是否存在相关性成为很多医学工作者关注的问题。
本研究可见,BIS与脑损伤患者预后密切相关,对脑损伤患者预后具有一定预测价值。胡雅娟报道称BIS值低于40对预后不良的预测敏感度可达100%,特异度可达65%[13]。陈秀梅等则表明,当BIS值持续超过80时,患者预后处于清醒状态的可能性比较大,而BIS值持续低于20且有进行性下降的患者预后死亡率较高,还有BIS持续稳定于40~60间的患者预后多呈现为植物生存状态[14]。
尽管GCS量表受测评者主观因素、患者自身因素、用药因素等的影响较大,其测量准确性及可靠性受到质疑[15],但GCS昏迷分级仍不失为一种用于昏迷状态和脑损伤程度评价的有效辅助评价工具。尤其基于本组试验中选择同一个神经内科医生对全部受试患者进行GCS评分,且该医生对患者BIS评分结果不知情,排除主观因素的干扰,GCS评分结果对评估比较研究不同患者脑损伤程度还是具有一定准确性的。还有,研究过程中不予患者镇静用药,以免两种评价指标受到用药因素的干扰而影响测评结果。通过分析,发现患者预后越差,BIS评分和GCS评分越小,线性回归分析BIS与GCS呈正相关性,回归系数为0.360。由此可见,BIS与患者脑损伤程度密切相关。
重症颅脑损伤人工气道的护理 篇2
重型颅脑损伤患者昏迷状态时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及呕吐物极易流入气管内，造成痰液堵塞而致窒息，加重缺氧而危及病人生命。因此，及时建立人工气道尤为重要，做好人工气道的护理，保护呼吸道通畅是抢救重型颅脑损伤成功的关键[1]。2010年1月～ 2 0 1 3年 6月我科共收治重型颅脑损伤 54例，其中气管插管15 例，气管切开 39例，治愈 48例，死亡 6例。现将重症颅脑损伤患者气管切开患者的护理介绍如下：
1 意识评估
颅脑损伤患者大多有不同程度的意识障碍，掌握意识障碍的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，加之中枢性呼吸功能不全，长期卧床，肺活量减少，颅内高压的情况下胃肠功能减弱，胃内容物可自流无保护反射，机体抵抗力不同程度的减弱均可导致微生物滋生，易并发肺部感染。
2 心理护理
意识清醒患者有更多的恐惧心理，对于医务人员的每一项检查和护理都会害怕，因此每进行一项操作要及时跟患者沟通，给患者精神上的支持，增强其战胜疾病的信心。由于气管切开术后患者不能发音，进行护理操作时要给予语言解释或文字解释，也可让患者用书写的方式表达自己的需求。
3 环境要求
病室内要清洁、安静、空气新鲜，温度保持22～24℃，湿度保持60%～70%，室内使用加湿器，定时紫外线消毒，定时通风，限制探视人员，避免交叉感染发生。
4 切口护理
气管切开部位敷料保持清洁干燥，每日碘伏消毒更换敷料，术后1～2 d应经常检查切口周围皮肤有无气肿、感染和湿疹，固定气管套管的绷带松紧适宜，以通过一指为限，系带每天更换一次，谨防气管套管的脱出。
5 吸痰的护理
及时吸痰吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施之一，定时排痰对神志不清、呼吸微弱、丧失咳嗽能力的患者特别重要，尤其是开始应用机械通气的 3～ 4h时内常需反复多次吸痰，结合翻身、拍背、湿化等处理，彻底吸除积痰，每次吸痰前应向气管内滴注生理盐水 5ml，有助于粘痰的稀释，要在不同体位吸痰，吸痰管应深入两侧支气管，吸引时间不超过 15s，以防缺氧。吸痰前后要密切观察患者，严防因积痰大量上涌或脱管引起窒息。
5.1 严格无菌操作操作前洗手带口罩，吸痰管一次性使用，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后口腔鼻腔内分泌物。用无菌生理盐水冲洗吸痰管。
5.2 严格气管套管和气囊的护理严格气管套管的清洁和消毒是预防并发症的关键，外套管每周更换一次，内套管每日常规每6～8小时清洁消毒更换一次，通常取出内套管后在流水下冲洗干净，对光检查无异物和分泌物附着，然后煮沸消毒，因消毒时间过长，内套管与外套管分离时间不宜超过30 min，长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞气道影响通气，需备同一型号大小相同消毒过的内套管一个以便及时更换。更换内套管前要吸净痰液。套管口以双层生理盐水纱布块覆盖，盐水湿度以不滴水为宜。使用气囊套管时通常2～4 h放松一次，每次放松时间为2～5 min，放气前吸净气管内分泌物，气囊充气适量，一般5～6 ml，每2周更换气囊套管一次，发现漏气及时更换。
5.3 及时吸痰吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施之一，定时排痰对神志不清、呼吸微弱、丧失咳嗽能力的患者特别重要，尤其是开始应用机械通气的 3～ 4h时内常需反复多次吸痰，结合翻身、拍背、湿化等处理，彻底吸除积痰，每次吸痰前应向气管内滴注生理盐水 5ml，有助于粘痰的稀释，要在不同体位吸痰，吸痰管应深入两侧支气管，吸引时间不超过 15s，以防缺氧。吸痰前后要密切观察患者，严防因积痰大量上涌或脱管引起窒息。
6 湿化气道的护理
气管切开后上呼吸道因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠易引起肺部感染。我们采用气管内滴药、超声雾化吸入及氧疗过程湿化措施而达到预防作用。
6.1 气管内滴药用一次性注射器针头取掉，插入气管套管内约5 cm，将配置的湿化液（生理盐水250 ml+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶4 000 U）以每分钟6～8滴的速度持续气管内滴入。
6.2 超声雾化吸入用0.9%生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg配成雾化液，每次雾化时间15～20 min，每6小时一次。
6.3 氧化过程的湿化采用在氧气湿化瓶内加温度为60～70℃的蒸馏水或在湿化瓶外用热水袋保温，水要随时添加，以达到湿化温暖气道稀释痰液的作用。
7 鼻胃管的護理
重型颅脑损伤患者75%合并上消化道损伤。鼻饲患者在喂食时取侧卧位床头抬高15°以防止胃内容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻饲速度不可过快以免引起呕吐与呃逆，鼻饲后1 h内应避免吸痰以免引起反射性呕吐造成大量胃内容物口鼻涌出严重时导致窒息，一旦大量胃内容物涌出，应立即吸痰，清理气道、口腔、鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎的发生，每日常规口腔护理。
8 拔管的护理
准确掌握拔管时机，患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可先试行堵管，先堵内套管1/2，观察24 h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48 h呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌敷料包扎。
参考文献
重症颅脑损伤的急救策略 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年8月~2013年8月在我院ICU科收治的200例重型颅脑损伤患者, 男108例, 女92例, 平均年龄为42.13岁, 最大年龄为80岁, 最小年龄为20岁。其中有4例属于拳击伤, 20例属于塌方砸伤, 20例属于坠落伤, 156例属于车祸伤。脑干损伤16例, 颅底骨折兼脑挫裂伤44例, 颅内多发血肿伴有脑挫裂伤40例, 脑挫裂伤伴硬膜下血肿80例, 硬膜外血肿20例。
1.2 急诊方法
1.2.1对患者的伤情进行迅速判断, 采用人工口对口呼吸或体外心脏按压的方式来对心跳及呼吸骤停者进行立即复苏;对于能够自主呼吸的患者, 应注意患者出现呕吐误吸、舌后坠的情况, 最好使患者的头偏向一侧, 对呼吸道异物进行清除, 同时行体液复苏抢救休克[2]。
1.2.2抢救生命一旦进入急救现场, 应保持患者的呼吸道通畅, 将患者口鼻腔处的血块、分泌物及呕吐物进行立即清除, 行呼吸气囊辅助呼吸, 还可以根据患者的病情程度来给予负压吸引, 以此来抢救患者生命[3]。
1.2.3仔细检查患者是否存在脑脊液漏、内出血、骨折等合并伤, 为了降低患者大量失去血容量, 应用加压包扎活动性出血病灶。有耳、鼻脑脊液外漏者, 应注意避免出现颅内感染, 切忌填塞和冲洗, 患者取侧卧位, 对流出鼻腔、外耳道的血液、脑脊液等物用无菌棉签轻轻擦去。用颈托固定疑颈椎骨折者, 用关节固定长骨骨折者。
1.2.4心理护理重症颅脑损伤患者往往会出现精神紧张、疼痛剧烈难忍, 护理人员要注意做好患者的心理护理, 同时注意交谈沟通的艺术和技巧。患者的倾诉是维持心理平衡、减轻心理压力及病痛的一种手段, 护士要耐心倾听患者对疾病的陈述, 与患者说话时要采用面部表情和身体姿势等非语言信息给予响应, 表明自己在认真倾听, 必要的插话要简明而适时, 当患者将话题扯远时, 应适用适当的语言使之归入正题, 和患者沟通时, 充分发挥语言的治疗作用[4]。
1.2.5生命体征监测应该对重型颅脑损伤患者的生命体征、瞳孔和意识进行严密观察。若患者出现生命体征紊乱, 则说明患者的病情较为严重;若出现瞳孔改变, 则说明患者很有可能已经形成了脑疝;若出现较为严重的意识障碍, 则说明患者的病情极为重要, 已到了生命垂危的紧急关头。颅内血肿很容易会伴随出现呼吸深慢、血压增高等现象。在急救过程中, 生命体征的观察频率应该为每1~2h测1次, 瞳孔、意识的观察频率应该为每15~30min测1次。
2 结果
本组200例重型颅脑损伤患者经过上述急诊护理后, 未出现1例医疗纠纷, 患者满意度达到了100%, 80例好转, 120例治愈。
3 讨论
重型颅脑损伤是一种较为严重的颅脑急危重症, 病死率高、病残率高, 重型颅脑损伤患者治愈与否, 直接关系到重型颅脑损伤患者今后在社会上的生存质量[5]。在急诊护理上要求护士不仅要有敏锐的观察能力, 精湛的护理技术, 更要掌握语言交流的艺术性, 做好患者的心理护理及安全护理, 针对不同时期出现的临床症状做好防护措施, 避免意外发生, 才有利于患者的身心康复, 提高治愈率。同时, 护理人员应该根据重型颅脑损伤患者的具体病情情况, 对抢救过程中护士的分工配合进行明确, 指定专人负责术前准备、对外联系、监测管理生命体征及循环系统、呼吸道管理等。
参考文献
[1]雷鹏, 暴连喜, 孙文海.交通事故所致特重型和重型颅脑创伤的特点与救治[J].中华创伤杂志, 1993, 9 (2) :91.
[2]吴景文, 章翔, 费舟, 等.弥漫性脑损伤的诊断与救治[J].中华创伤杂志, 2003, 19:142.
[3]李秋平, 李雪贞, 潘美玉, 等.应用临床快捷护理路径对重型颅脑损伤急救的影响[J].吉林医学, 2009 (14) .
[4]高咏萱.老年人急性心肌梗死的急救护理效果观察与分析[J].中国当代医药, 2011 (23) .
重症颅脑损伤患者程序化营养管理 篇4
当今我国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤占18%-20%。重症颅脑损伤患者吞咽障碍不能进食是发生营养不良的主要原因，伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，加重营养不良。营养不良使患者肺部感染、褥疮、胃肠道出血及其他并发症显著增高，增加重症颅脑损伤的病死率和病残率。我科从2010年以来，对重症颅脑损伤患者实施程序化营养管理，能较好地满足重症颅脑损伤患者营养及代谢支持的要求，降低并发症的发生，加速康复，提高患者的生活质量，临床效果满意。现将实施程序化营养管理的体会总结如下。
1一般资料
选择2010年1月至2012年10月在我科进行中西医结合住院治疗的重型颅脑损伤患者85例，均经头颅CT或MRI以及临床确诊。男68例，女17例，年龄7-69岁，脑出血术后47例，脑挫裂伤31例，脑干损伤7例。患者住院当天责任护士即实施程序化营养管理模式。
2程序化管理模式
2.1吞咽功能评估
2.1.1洼田饮水实验患者取半卧位，以水杯盛温水30ml，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况。根据结果确定患者的饮食方式：1级（优）能顺利地1次将水咽下。2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下。3级（中）能1次咽下，但有呛咳。4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳。5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。
2.1.2吞糊试验吞糊测试遵循从稠到稀原则，将4平汤匙的凝固粉加入到100ml水中搅拌成均匀的糊状物（属于中度黏稠，呈奶昔状，如芝麻糊、乳酪），用压舌板压舌头嘱患者做抵抗动作，压舌根部做“啊”、“咿”等发声或做吞咽动作，观察患者舌部力量及运动、协调性咽壁反射、喉部吞咽上抬情况，然后每次用5ml的汤匙喂食，10min内喂食完。
2.2正确选择食物
血瘀气滞型：饮食应予清淡，少油腻，低糖易消化的食品。可选用疏通脉络，补益肝肾和心脾的食疗方，如杞子蒸羊脑、黑芝麻桑椹糊、芝麻核桃糊。
瘀阻清窍型：安置鼻饲管维持营养供给，宜予高蛋白、低脂肪、多种维生素、清淡易消化的流质，每天4-5次，可加入绿豆及小米糊，起到健脾、清热、利湿的作用，以保持大小便通畅。
气虚血瘀型：宜食益气、健脾、通络之品，如山药苡仁粥、莲子粥、白菜、木耳、赤小豆等，忌辛辣刺激之品。
痰瘀交阻型：饮食宜清淡易消化，忌荤腥油腻之品，以避免助湿生痰，少食多餐，可用竹沥、小米各半煮粥食。
肝肾亏虚型：饮食宜选择滋补肝肾、填精补髓的食品，如甲鱼汤、木耳、淡菜等。可取山药、龟板、粳米适量同煮，每日1剂，早晚服用。
2.3制作個体化饮食卡请遵从以下指示喂食①抬高床头30°-45°或坐起。②监督／助进食人员：护士、护工、家属。③喂食者方位：患者的右边或患者的左边。④）提醒患者进食时的姿势。⑤每日进食份量：4-5餐（每餐份量m1数）。⑥饮食种类：普食、软食、半流（粥和或糊）、流质。（注意事项：提防噎塞，小心进食！）
2.4执行喂食程序①食物检查。②注意口部进食姿势。③喂饲者姿势。④速度与份量。⑤餐后姿势。⑥清洁口腔。⑦文件记录。
饮水试验1-2级：经口摄食；吞糊试验通过：全糊餐或糊状的液体；失败者：鼻饲饮食。根据患者营养和能量需求均衡搭配食物种类，满足患者能量需要；食物的形态根据吞咽障碍的程度及康复的不同阶段随时进行调整。鼻饲饮食掌握好浓度、温度、速度，应从小剂量开始，每次50-100mL，待患者适应后逐渐增至200-250mL为宜，流质的浓度也应逐渐升高。以口进食患者根据吞咽能力选择容量为5-10ml、薄而小且不易黏食物的勺子，用勺取一口量，即最适合吞咽的每次摄食入口量，约3-4ml，酌情逐渐增加；根据病情每日口腔护理2-3次，注意观察口腔有无溃疡、霉菌感染等。
2.5常见并发症处理原则
2.5.1返流、误吸原因是喂食时床头未抬高，鼻饲管位置不当，鼻饲液注入过快、量过大及胃潴留等。处理：喂食时根据患者病情抬高床头30°-45°或半卧位，一次进食量不宜过饱，应少量多餐，每天4-5次；每次鼻饲前必须判断胃管位置，证实在胃内。判断是否胃残留过多，若抽出胃液量大于100ml，则需按胃潴留处理；进食时和餐后30min内避免翻身。一旦发生返流，应将头偏向一侧，用吸引器吸尽口鼻内返流物，抽吸胃内容物，防止误吸造成吸入性肺炎等严重后果。
2.5.2腹泻原因主要有灌注过多或使用高渗性混合乳；灌注环节被污染或胃肠菌群失调；流质温度过低，刺激肠蠕动加快。处理：应注意观察、加强护理，避免各种诱因。脾胃虚弱者宜进食易消化、纤维素少等健脾补气之品，如山药粥，忌生冷瓜果，如香蕉、梨等性寒滑肠之品，忌油腻、刺激性食品。
2.5.3便秘原因：由于长期卧床，肠道本身的机械运动下降；粗纤维摄入不足，使用脱水剂，使肠道内水分吸收，导致大便干结；排便环境及方式的改变。处理：饮食宜清淡易消化补气之品，多食黄芪粥，山药粥，多食新鲜蔬菜水果如香蕉、梨、果汁等以生津润肠；每晚睡前1杯蜂蜜水，早餐前30min喝1杯温水可润肠通便；早晚腹部按摩15min-20min。
2.5.4呛咳原因是患者过早经口进食进水，吞咽功能末完全恢复，进食时说笑。处理：严格实施程序化管理模式，做好吞咽功能评估；在安静的环境专心进食，勿说笑，保证充足的进餐时间，疲倦或不合作时勿喂食；观察患者咀嚼、吞咽、喝水的速度，当患者出现呛咳时，立刻停止进食采取相应的措施。
3体会
重症颅脑损伤院前急救的护理 篇5
关键词：颅脑损伤,重型,急救,护理
由于我县地处国道且县内矿产资源十分丰富, 因此, 各种交通事故、外伤性事故经常发生。特别是近几年随着社会经济的迅猛发展、交通工具的大量增加, 交通事故、外伤性事故的发生率更是明显提高。颅脑严重损伤患者约占18%, 其中2008年1月至2010年6月共院前救治重症颅脑损伤患者136例, 现进行回顾性分析如下。
1 临床资料
136例重型颅脑外伤患者, 男93例, 女43例;年龄11～76岁, 平均38岁。致伤原因, 交通事故63例, 重物砸伤23例, 高处坠落19例, 其他31例, 入院后经头颅CT检查示硬膜外及硬膜下血肿40例, 脑挫裂伤42例, 颅内血肿29例, 脑干损伤12例, 颅骨骨折13例, 呼吸心跳停止现场抢救无效死亡19例, 运送途中死亡1例。
2 院前急救和护理
(1) 保持呼吸道通畅。到达现场后首先保持呼吸道通畅, 头面先触地的患者, 口腔、鼻腔内及咽喉部常有异物存留, 或因呕吐物或口腔内分泌物堵塞这些部位, 造成呼吸困难, 甚至窒息而危机生命。因此, 应迅速清除这些部位的异物或分泌物, 使患者呼吸道通畅。必要时给予负压吸引, 置口咽通气管于口内, 头偏向一侧, 稍抬高下颌, 心跳停止者立即行心肺复苏, 对呼吸困难、深昏迷或颅底严重骨折出血多者, 尽早做气管内插管或气管切开, 机械通气辅助呼吸, 给予高流量氧气的吸入, 预防早期低氧血症和缺氧, 以改善脑部缺氧症状, 抢救患者生命, 避免呕吐物、分泌物误吸入气管内, 确保患者安全运达医院救治。
(2) 观察患者脉搏、血压、意识呼吸、瞳孔和肢体活动情况, 准确判断伤情及时发现病情的变化。
(3) 立即建立有效的静脉输液通道, 确保输液、用药通畅, 妥善处理患者合并伤, 如合并出血性休克积极抗休克治疗, 迅速建立两条静脉通道, 同时给予止血、快速补充血容量, 维持有效循环, 尽快纠正休克, 从而早期实施脱水治疗, 为神经外科专科治疗争取时间, 可显著改善患者预后, 但必须注意患者血压, 使用不恰当可造成患者休克加深, 颅内灌注压进一步下降, 加剧神经系统继发性损害[1]。
(4) 处理包扎伤口、止血, 避免伤口的感染, 有骨折者进行固定, 以防骨折移位, 或出现因搬动、检查、护理不当导致二次损伤。转运过程中, 密切观察患者病情变化, 同时做好观察记录。用车载电话将患者初步诊断及病情报告医院急诊科室, 以便医院在短时间内做好充分准备, 实施进一步检查及治疗, 使治疗连续, 缩短了抢救的时间。转运途中搬动患者时务必小心, 应保持身体呈直线, 采取平卧位避免搬运过程中的二次伤害。
3 讨论
(1) 重型颅脑外伤是外科常见的急症之一, 其病情危急, 来势凶猛, 患者的病死率30%～50%[2]需要及时抢救。急救中心的医护人员作为第一救护人, 及时、准确、有效的处置是成功救治的关键, 对患者生存及预后有较大影响。因此急诊科人员都要安排急救经验丰富、经过急诊急救培训的医护人员;救护车上建立完善的急救物品设备管理制度随时保证急救所需药品、抢救器械、设备、运送工具处于完好备用状态。
(2) 颅脑损伤早期死亡率的高低常常取决于原发性脑损伤的轻重程度, 但及时适当的治疗可以减轻和避免脑损伤后某些继发性病理改变, 提高疗效, 改善预后[3]。现场和院前急救主要应解决“ABC”三个方面的问题, 即气道 (Airway) 、呼吸 (Breathing) 、循环 (Circulation) 。在重型颅脑损伤患者中, 低氧血症的发生率可高达60%～70%[4]。因此保持呼吸道畅通是颅脑损伤最重要的急救措施。由于重型颅脑损伤患者脑组织缺血, 缺氧会加重脑水肿, 所以要保持呼吸道通畅, 将头抬高10～300°, 偏向一侧的卧位, 避免呕吐物、分泌物误吸入气管内。车载吸引器必须保持性能良好随取随用, 给予高流量氧气 (4～6L/min) 吸入, 呼吸衰竭者, 应立即气管插管, 并行机械辅助呼吸, 以改善脑部缺氧症状。
(3) 密切观察意识状态。患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一, 我院急诊科护士都要求熟练掌握Glasgow昏迷计分法进行院前评估, 及时判断伤员伤情, 为进一步的抢救、治疗提供了重要信息。
(4) 瞳孔是反应病情变化的窗口, 要及时观察瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度。特别是搬运过程中, 可能使病情加重, 而且颅脑损伤病人病情变化快又复杂, 因此应5～10min观察瞳孔一次, 随时发现病情的变化, 以利及时处理。
(5) 密切观察神经系体征的变化。伤后一侧偏瘫, 锥体束征阳性, 多是原发性脑挫裂伤;伤后即偏瘫或全瘫, 伴有去脑性强直, 常提示原发性脑干损伤;伤后出现神经系体征者, 应考虑有颅内血肿的可能。积极配合医生做好处理。
(6) 急性重症颅脑损伤的救治要求我们做到快速、安全、平稳, 患者经急救处理后, 应及时转送, 转送途中要密切观察伤员的生命体征、神志、瞳孔, R、P、BP是反映呼吸循环功能的最客观指标, 也是维持生命的最基本条件[5]。医护人员在抢救病人的同时还要提前与医院联系并交代病情, 以开放快速绿色通道, 做好入院后抢救准备工作。待其平安入院后, 详细交接伤者病情、急救措施及用药等院前急救及护理情况。
(7) 心理支持。重型颅脑损伤作为一种突发的严重影响患者生存及生活质量的事件, 患者的家属往往陷入比较混乱的状态, 出现忧郁害怕、紧张、焦虑、不安等情绪。在现场绝大多数患者还没有亲人陪伴, 往往表现出无助、绝望。医护人员在抢救生命的同时, 还要采取积极有效的护理干预, 要给患者恰当的安慰, 增加其战胜疾病的勇气, 指导现场人员、患者和家属配合我们的行动, 更多地为患者赢得抢救治疗时间。
4 结语
科学、熟练的急救护理技术及有预见性的救护措施, 对降低患者病死率和致残率, 提高患者的生活质量具有不可忽视的作用, 也是促进危重伤员病情稳定的有利保障, 尤其对重型颅脑损伤患者的抢救更为重要。
参考文献
[1]易声禹, 只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社, 1999:1～6.
[2]只达石.重型颅脑损伤救治规范[S].北京:人民卫生出版社, 2002:123.
[3]易声禹.重型颅脑损伤救治中的几个问题[J].中华神经外科杂志, 1999, 15 (1) :3.
[4]王新德, 赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].北京:人民军医出版社, 2001, 11.
重症颅脑损伤患者的护理体会 篇6
1.1 一般资料
2008年6月—2011年5月我院共收治82名重症颅脑损伤患者, 男63例, 女19例, 年龄5岁~91岁, 平均年龄49.75岁。按照哥拉斯哥昏迷评分 (GCS) :3~5分为特重型损伤, 主要指颅骨骨折、脑干损伤、颅内血肿等[1]。
1.2 治疗措施
19例手术治疗, 行开颅血肿清除术、开颅血肿清除术+去骨瓣减压术、微创钻孔血肿引流术等。非手术治疗, 给予脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等对症治疗。
1.3 疗效观察标准
依据中华人民共和国卫生部病种质量控制标准[2]分为, 治愈:意识清, 生活基本自理或经过短时间休养后有可能自理及工作。好转:意识较术前好转, 遗有部分神经系统损伤表现如失语、偏瘫等;或者危重患者经治疗后病情稳定脱离危险者。未愈:长期昏迷或植物状态生存。
2 结果
治愈58例, 占70%;好转16例, 占19%;死亡4例, 占5.5%;未愈要求出院4例, 占5.5%。
3 护理体会
3.1 呼吸道护理
昏迷患者由于吞咽反射消失肺功能障碍, 往往出现痰液不易吸出, 氧饱和度下降而危及生命。及时清除呼吸道分泌物、痰液等, 防止舌后坠, 保持呼吸道的通畅极为重要。护理上常采取翻、叩、滴、吸、喷相结合的方式[3], 翻:每2 h翻身1次, 防止痰液聚集;叩:叩背的方法即从下向上, 从外向里轻叩, 将支气管的痰液震击到气管中, 便于吸痰;滴:气管内常滴入生理盐水加庆大霉素, 既稀释痰液又保持气管湿润;吸:吸痰时应遵循提、拉、旋、吸的无菌操作原则。选择粗细合适的吸痰管 (我科常用一次性的12号橡胶导尿管) , 反折近端无负压进入呼吸道, 到达相应位置后松开近端吸痰管, 由于负压的原因刺激患者咳嗽吸痰。吸痰时间不宜超过15 s, 间隔时间不宜少于2 h;喷:常用生理盐水加庆大霉素加糜蛋白酶雾化吸入, 每日3次。根据病情常规做痰培养、药敏试验, 为治疗提供依据。
3.2 吸氧护理
重型颅脑损伤患者都有不同程度的脑缺氧, 应保证充足有效的供氧, 采用鼻导管或面罩吸氧, 2~5 L/min, 使用呼吸机供氧时氧浓度保持在30%~50%, 血氧饱和度>95%。
3.3 体位
患者病情不稳定或是有呕吐倾向时头偏向一侧, 病情稳定时给予头高脚低位, 头部抬高15°~30°, 有利于静脉回流, 减轻脑水肿。开颅去骨瓣减压术或是微创颅内血肿钻孔引流术的患者头偏向对侧采取侧卧位, 防止术侧引流管受压, 引流不畅。
3.4 留置尿管护理
颅脑损伤患者常因伤后尿失禁而不能自主排尿, 需要长期留置尿管, 留置尿管的时间越长, 尿路感染的发生率越高。陈如纯报道颅脑损伤留置尿管发生菌尿率为41.16%[4]。因此留置尿管时应严格无菌操作, 选择合适的尿管, 动作轻柔, 防止尿道损伤。留置尿管期间可用碘伏消毒尿道口每日2次, 每3 d更换尿袋1次。留取尿标本时应从尿管处用无菌注射器抽取, 不能破坏尿路系统的密闭性, 减少污染的环节。按照导尿管相关尿路感染预防指南的要求, 留置尿管后第5天开始评估留置的必要性, 同时夹闭尿管训练膀胱的收缩功能, 为尿管及早拔除做好准备。
3.5 躁动护理
躁动是颅脑损伤常见的症状, 躁动的出现常是颅内血肿或是脑疝的先兆。因此对于躁动的患者应严密观察病情变化, 在排除颅内血肿增加、脑疝的情况下, 可用约束带固定肢体, 定时松解并使用床栏保护, 认真做好床头交接班。对于严重颅脑损伤的患者保持二便通畅十分重要, 可使用通便剂, 必要时遵医嘱使用冬眠药物或亚冬眠药物治疗, 使患者处于冬眠状态减少脑细胞的耗氧量。使用冬眠药物治疗时注意观察患者的呼吸情况。
3.6 亚低温治疗
亚低温治疗可有效地控制颅内压, 降低脑细胞代谢, 减轻脑水肿及脑损害。临床常使用冰帽或冰毯降温配合物理治疗, 温度一般可调节至15℃左右, 随时观察体温变化调节仪器温度。一般体温降低1℃, 脑代谢下降0.7%, 颅内压降低5.5%[5]。使用降温仪器时注意皮肤的变化防止冻伤, 床头交接班做好记录。
3.7 脑脊液漏的护理
重症颅脑损伤导致脑脊液漏较为常见, 易并发颅内感染, 且感染率高, 一旦发生感染不易控制。因此脑脊液耳漏、鼻漏患者的护理尤其重要, 每日酒精清洁消毒外耳道、鼻腔、口腔2次, 棉球不可过湿, 并侧卧于漏侧。不可经鼻腔进行护理操作, 严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管, 禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞。
综上所述, 对重型颅脑损伤患者进行全方位的护理, 密切观察病情变化, 加强基础护理和专科护理, 积极预防并发症, 可提高治愈率, 降低病死率。
摘要：目的 总结重症颅脑损伤患者的护理体会。方法回顾性分析我院2008年6月—2011年5月收治的82例颅脑损伤患者的临床资料。总结其护理要点。结果 治愈58例, 占70%;好转16例, 占19%;死亡4例, 占5.5%;未愈要求出院4例, 占5.5%。结论 对重型颅脑损伤患者进行全方位的护理, 密切观察病情变化, 加强基础护理和专科护理, 积极预防并发症, 可提高颅脑损伤治愈率, 降低病死率和致残率。
关键词：颅脑损伤,重型,护理,体会
参考文献
[1]马国良.脑出血微创治疗96例临床分析[J].中国现代医生, 2007, 45 (7) :40.
[2]窦平.医院管理与病种质量控制标准[M].太原:山西高校联合出版社, 1991:328-337.
[3]赖兰萍.高血压脑出血超早期持续负压引流的护理[J].护理进修杂志, 2000, 15 (2) :127.
[4]陈如纯.颅脑损伤昏迷病人留置尿管的护理[J].护理学杂志, 1999, 14 (4) :211.
一例重症颅脑损伤长途转运体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者, 男性, 26岁, 未婚, 因头部摔伤后昏迷约30min入院。患者酒后于30min前驾驶摩托车不慎摔倒, 头部着地, 伤后患者即出现昏迷, 被送入江苏省人民医院EICU抢救。平素体健。查体:深昏迷, 体温36.7℃, 脉搏100次/min, 呼吸12次/min, 血压100/56mmHg。头颅未见明显外伤, 二侧瞳孔约3.5mm, 光反射迟钝。二肺呼吸音清, 呼吸表浅。心率100次/min, 心音低钝, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦, 移动性浊音。四肢肌力0级。头颅CT示广泛脑组织挫裂伤。入院后即予以降颅压, 抗休克, 抗感染, 营养脑神经及对症治疗。2h后患者呼吸停止, 予气管插管接呼吸机。治疗11d, 患者家属要求转院治疗。
1.2 方法
因经济原因该病人家属强烈要求将病人转到江苏省淮安市楚州医院治疗。单程260km, 行程约3h, 转院风险告之, 家属理解并签字。途中气管插管接呼吸机, 潮气量650mL, 呼吸频率16次/min。并予以多巴胺80mg加入5%GS250mL中根据患者的血压调整滴速, 20%甘露醇、地塞米松15mg和速尿20mg交替使用, 共2次, 保留导尿。同时监测患者的心率、经皮血氧饱和度、血压每20分钟监测1次。
2 结果
该患者转院途中呼吸机一直维持呼吸, 心率一直维持在100次/min左右, 经皮血氧饱和度维持在90%~92%, 血压维持在收缩压110~120mmHg、舒张压70~90mmHg左右。
3 讨论
颅脑损伤其基本病理变化有头部着力后立即出现的组织挫伤、碎解、充血、淤血、出血等原发性损伤, 以及随后出现的组织水肿、血肿、积水、缺血、软化等继发性损伤。其中最主要的病理变化是挫伤引起的脑水肿。脑水肿的程度和范围除与挫伤程度范围有关外, 还可因呼吸道梗阻、低血压、体温升高而加重和扩大, 故严重的脑挫伤脑水肿多数是广泛的甚至是全脑的。通常脑挫伤后局部组织首先因挫伤发生循环障碍、组织缺氧、毛细血管通透性增加而水肿。继因局部压力的增高, 发生附近静脉受压、动脉痉挛、血循环进一步障碍, 并发生脑脊液循环障碍, 使脑水肿进一步加重和扩大, 同时也使颅内压进一步增高。如损伤严重、缺血、缺氧、脑水肿继续发展, 颅内压继续升高, 而机体代偿作用不足, 血压下降, 呼吸交换不足, 颅内灌注压将逐渐下降并最终影响脑干, 导致生命中枢功能衰竭, 病情迅速恶化, 呼吸循环将相继停止。颅脑损伤的内科治疗最重要的目的是防止低血压 (血压<90mmHg) 和颅内高压 (ICP>20~25mmHg) , 保证脑灌注压 (CPP>60mmHg) , 治疗继发性脑水肿和蛛网膜下腔出血引起的迟发性脑血管痉挛对脑组织的继发性损害, 对于低血压病人必须补充血容量, 当确认失血存在时, 尽可能快的输血和血液制品, 等渗溶液和胶体液是首选, 而低张力晶体液因可增加病人的脑水肿而不用。治疗颅内高压甘露醇和速尿交替使用效果最佳。只有在纠正了低血压和降低了颅内压, 才能保证脑灌注压, 才能保证脑组织的供血供氧。目前交通事故已成为对人类生命威胁最大的公害。所以加强交通事故的院前急救是抢救成功的关键。国外学者把创伤发生得到相应的有效救治时间称为临床反应时间 (Esponse time) , 并指出1h是创伤休克抢救的黄金时间。这对于提高患者的生存及预后有着非常重要的意义。
摘要：目的探讨重症颅脑损伤病人长途转运的体会。方法重症颅脑损伤患者长途转运途中予以气管插管接呼吸机, 维持血压、降颅压等处理, 同时密切监测生命体征的变化。结果转运途中患者的生命体征平稳。结论只要措施得当, 重症颅脑损伤的病人也是可以长途转运的。
关键词：长途转运,颅脑损伤,体会
参考文献
[1]脑外伤是怎样造成的[DB/OL]脑病治疗网.
[2]王今达, 王正国.通用危重病急救医学[M].天津:天津科技翻译出版公司, 2001:1297～1301.
[3]Maas AIR, Pearclen M, Teasdale GM, et al.EBIC:Guidelines for man-agement of severe head iujury in adults[J].Acta neurochir (Wien) , 1997, 139～286.
[4]王正国.加强交通事故的研究[J].创伤杂志, 1990, (6) :1.
重症脑干损伤急救期的护理 篇8
关键词：重症脑干损伤,有效急救,重症监护,急性期的护理
重症脑干损伤是一种严重的颅脑损伤。脑干损伤之后, 因脑疝或脑水肿而引脑干不仅含有大部分脑神经核 (除了视神经和嗅神经) 全身感觉运动传导都通过脑干, 呼吸循环中枢亦位于此, 而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构, 所以脑干损伤后除了有局部脑干神经受损的表现外, 意识障碍运动感觉障碍的表现, 往往较重, 而且还可有呼吸循环功能的衰竭危及生命。
1 临床资料
2010年~2013年我科共收治31例重症脑干损伤患者, 年龄最为小的7岁, 最大的81岁;其中外伤性重症脑干损伤患者11例, 原发性高血压所引起的重症脑干损伤患者20例;住院时间3~31 d, 手术18例, 气管切开7例, 用呼吸机辅助呼吸18例, 大部分患者均高热, 为3~10 d, 其中好转22例, 治愈2例, 植物人2例, 死亡5例。
2 急救期的护理
2.1 立即按医嘱给予特护, 特护可以保证观察病情的可靠性, 连接性, 及时性, 护理措施得当有效, 争取抢救的最佳时机。
1持续监测生命体征, 体温、脉搏、呼吸、血压、心率的变化直接影响脑干损伤后治疗的效果和康复。早期出现的呼吸循环改变常为原发性脑干损伤所致;伤后意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高为小脑幕切迹疝所致脑损伤;可因颅内压增高原因而引起某些心电图异常改变, 如窦性心动过缓早搏, 窦性心动过速及T波低平等。生命体征紊乱为脑干受损征象, 所以设立专人守护, 全程记录病情变化, 及时发现异常, 及时通知医师处理。2观察意识及瞳孔变化是监护重症脑干损伤患者的重要环节[1]。脑干损伤后瞳孔变化是反应直观可靠的第一临床依据。在脑干损伤中引起意识障碍的原因为脑干受损, 皮质或下丘脑的受损为意识清楚, 意识模糊, 浅昏迷, 昏迷, 深昏迷五种。另一种Glasgow昏迷由于动眼神经的缩瞳孔核在脑干, 所以脑干损伤的患者瞳孔变化多变, 单侧或双侧, 大小不等对光反射存在或消失, 故应等30分记录1次。
2.2 保持呼吸道通畅:
1患者入ICU后立即给予去枕平卧头偏向一侧, 床头抬头20°~30°及时清理呼吸道分泌物, 面罩吸氧, 密切观察氧饱和度的变化, 如血氧饱和度95%以下时按医嘱及时使用呼吸机辅助呼吸[2]。保证氧饱和度95%以上。使受伤的脑组织得到充分的氧气供应, 有利于降低脑细胞的损伤和促进细胞恢复。本组使用呼吸机18例中:9例用4~6 h, 4例使用24 h, 4例持续使用至死亡。在使用呼吸机过程中, 严格按使用呼吸机常规护理。人工呼吸建立后护理人员严密观察患者胸廓起伏情况;皮肤, 黏膜, 缺氧症状是否明显。当患者出现皮肤潮红, 多汗, 表浅静脉充盈时, 是二氧化碳潴留的表现。皮肤苍白, 四肢湿冷是低血压, 休克的表现应遵医嘱动态监测血气分析各项数值, 以判断肺部通气和养分情况, 监测选择呼吸方式是否符合患者的病情使机械通气达到疗效。保持呼吸道湿化可加热湿化器湿化法, 并有效吸痰避免肺部感染。定期做呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施, 是防治呼吸道感染的关键。妥善固定气管插管, 依靠血气分析监测调整和维持正常呼吸生理。2对于长期使用呼吸机辅助治疗的患者行气管切开术:由于气管切开术后, 空气直接进入肺部而减少了鼻咽的一道过滤屏障。故应保持室内湿度20~24℃。相对湿度40%~60%, 定时更换消毒气管套管防止套管内形成结痂阻塞呼吸道, 并向呼吸气管内持续小剂量的滴入稀释痰液药物, 利于痰液咳出, 防止肺部感染保持呼吸道通畅。
2.3 高热的护理:
高热可造成脑组织相对性缺氧, 加重脑的损害, 故必须积极采取有效降温措施。本组31例患者有28例。第2天均出现中枢性高热, 体温达39~41℃。如体温过高, 物理降温无效, 采用冬眠疗法。尽将体温控制在37.5℃以下。1物理降温:首先应特别重视头部的降温, 当体温≥39℃时[3], 早期使用颅脑降温仪, 使用时注意:使用冰帽时应将冰帽与头部边缘缝隙用柔软毛巾, 纱布掖好, 防止热交换而影响治疗的效果。在使用冰毯时, 勿将冰毯直接与患者皮肤接触, 因患者的退热的过程中大量出汗, 汗水直接渗入冰毯内, 易感染皮肤表面。应保持皮肤干燥, 经常更换被单, 按时更换体位, 防止托, 拉, 拽, 减少骨骼突出部位长期受压, 防止压疮及冻伤的发生。2冬眠疗法:在护理过程中一般在使用5-48H后体温就可以降到37℃, 再根据病情联合使用冬眠合剂, 镇静剂等药物治疗, 就可以使体温降至36℃以下, 从而达到全身治疗的目的。冬眠药物可降低血管张力, 并使咳嗽反射减弱, 故须掌握好剂量以防止意外发生。还有降温仪在使用72 h以上, 而且病情好转脱离生命危险期时, 应再延长使用48~72 h为好。
2.4 上消化道出血的护理:
重症脑出血因下丘脑受损导致胃黏膜急性出血, 大量使用糖皮质激素也可诱发。在急性脑血管各器官损害中发病率为14.6%~51.8%。护理时要注意观察患者的呕吐物及胃液颜色, 大便性状及行大便潜血试验, 确定有无上消化道出血[4]。故应早期留置胃管监测胃液pH值, 当pH<1.0时应使用, 胃黏膜保护剂。遵医嘱西咪替丁0.8 g静脉注射。每日1次连续3~5 d, 早期有效地防止应激性胃溃疡。早期并请允许的情况下遵医嘱每日5~6餐, 每次鼻饲量为100~200 mL为宜。故每次鼻饲时少量抽出胃液注意观察是否出血, 同时注意患者是否意识障碍加深, 体温持续升高, 心率加快, 血压下降。如果患者昏迷加重, 血压及脉率改变, 出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性, 甚至呕吐, 柏油样便, 说明出现UGH, 还有pH 3.0时应高度应激性溃疡的可能。如发现胃出血时, 应立即禁食, 按医嘱及时补充血容量, 停用激素, 给予奥美拉唑或洛赛克等有效止血药, 静脉静注每8~12 h一次, 还有从鼻饲管注入止血药, 直至出血停止。每日总热量和蛋白质;成人每日约8400 kJ (2000 kcal) 和10 g氮的供应即可。有高热感染肌张力增高的须酌情增加。肠蠕动恢复, 肠鸣音>3次/分, 可给予肠道内营养。
2.5 血压的控制:
高血压脑出血者应控制血压, 根据每一位患者的以往血压的水平, 血压控制在病前稍高于原有水平, 以防止再次出血, 一般控制为150~180/90~110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 使用降压药时, 用前15 min和用后30min必须测血压并记录.特别注意舌根下沉使气道闭塞及尿潴留等原因均可引起血压增高, 故血压突然升高时注意观察舌根是否下沉或膀胱充盈度, 及时解除其原因。并舌根下沉的患者行气管插管或更严重者行气管切开术, 有前列腺肥大或其他原因尿潴留应立即导尿。
2.6 脑水肿的护理:
1头部置冰枕冰帽减轻脑细胞的损伤。2根据病情调节滴数, 严格控制24 h液体总入量, 每日<2000 mL监测CVP发生脑水肿。一般伤后2~3 d进入脑水肿期。应严密观察病情变化, 同时及时采取有效治疗措施。在应用脱水疗法过程中, 须适当补充液体与电解质, 维持正常尿量, 并随时监测血电解质。红血球压积容积酸碱平衡及肾功能。
3 加强基础护理
脑干损伤患者病情重, 卧床时间久大部分处于昏迷状态做好基础护理尤为重要。压疮是重症患者易发及高发的并发症。入ICU患者常规使用气垫床, 每2 h翻身, 扣背, 按摩受压皮肤。对于骨突处, 关节处, 受压皮肤擦凡士林, 贴减压贴。每日行温水擦浴2~3次, 注意观察皮肤颜色及弹性张力, 发现异常及时纠正:1保持床铺干净, 平整, 无碎屑[5]。做到勤换体位。2每日2~3次口腔护理去除口臭, 口垢, 并观察口唇, 口腔黏膜有无溃疡。注意保护眼睛患者因昏迷眼睑不能自行闭合, 应保持双眼清洁, 定时搽拭防止角膜干燥而致角膜溃疡, 每日定时涂红霉素软膏, 覆盖凡士林纱布等。根据病情应加床档用宽绑带四肢, 松紧度适宜防止过紧血液循环不良而发生皮肤损伤, 预防坠床的发生。3功能锻炼:急性期护理患者过程中, 肢体保持功能体位和肢体的功能锻炼, 直接影响恢复期的肢体康复。由于患者病情重, 昏迷卧床长期处于被动体位, 不能自立活动导致韧带退化, 容易发生关节强直, 肌肉萎缩, 所以急性期每日应坚持活动关节, 做屈伸运动按摩肌肉, 保持肢体处于功能位置。
总之, 重症脑干损伤的患者在急性期加强优质护理, 能够保证及时采取有效护理措施, 根据病情变化随时补充和改进护理措施, 从而能够防止护理不当所引起的并发症发生, 保证争取治疗的最佳时机, 并且能够保证恢复期康复。故, 重症脑干损伤患者护理中急性期的护理是全程护理过程中最关键的重要环节。
参考文献
[1]李亚莲.脑干损伤的护理体会[J].中华实用医药杂志, 2007, 7 (13) :41-42.
[2]房丽, 唐慎平, 张宏.用脉搏血氧饱和度测脑出血救人的体会105例[J].实用护理杂志, 2002, 18 (3) :17.
[3]温兰芳.49例外伤性脑干损伤患者的急救护理[J].蛇志, 2005, 17 (4) :101-102.
[4]沈发凤, 陈娟华, 杨晓瑛.脑卒中并发多器官功能失常综合征的护理52例[J].实用护理杂志, 2003, 19 (9) :10.
重症脑损伤 篇9
【关键词】重症；脑干损伤；早期；气管切开；外科手术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0621-02
脑干（brainstem）是位于脊髓和间脑之间的较小部分，自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成，是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢因为外伤、出血、梗塞等因素受损伤，将引起呼吸、心搏、血压等的严重障碍，甚至危及生命。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组收集我院自2007年8月至2013年3月期间收治的73例重症脑干损伤病人，其中脑干出血17例，脑干外伤34例，脑干梗塞22例，男性45例，女性28例，年龄25～89岁，平均年龄58岁。
1.2 气管插管手术及拔管 气管切开的指征是：①脑干损伤、脑疝时间长，估计昏迷时间长，短时间内不会清醒者；②术后较术前意识无明显改善；③高龄、体质差、舌后坠明显；④呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失；⑤呕吐频繁，颅底骨折严重，有大量出血和脑脊液漏，造成严重的误吸；⑥痰液黏稠，位置较深，无法吸出者；⑦严重吸入性肺炎，明显低氧血症，呼吸频率>28次/分，血氧饱和度<90%，经输氧无改善者 [1-2] 。
气管切开方法：患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉，分离气管前组织，确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（部分患者低位切开4～5环），插入气管套管，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并确定无出血后固定气管套管。
拔管的指征：有自主呼吸，呼吸有力；肺部无并发症，无上呼吸道梗阻的表现；吞咽功能有恢复；有一定咳嗽能力，能将痰液咳出。
拔管时间：除植物生存及死亡者外，均于切开后3-88天拔管，平均19天。
2 结果
气管切开后93.8%呼吸改善，77.5%动脉血氧饱和度（SaO2）完全纠正，19.2%SaO2改善。提示早期气管切开可有效改善通气，纠正低氧血症，气管切开后常规进行痰培养，根据痰培养结果选择有效的抗生素，经呼吸道给药防治肺内感染。
3 讨论
外伤、出血、梗塞是引起脑干损伤的三大主要因素。脑干损伤患者可立刻昏迷、四肢瘫、去大脑强直、中枢性高热、呼吸麻痹、呼吸困难等，重者数小时内死亡。
脑干损伤是一种严重的脑损伤，致残率及病死率均较高，损伤部位不同，预后也不同，单侧脑干好于双侧，中脑好于脑桥，延髓预后最差，病死率达100%[3]。GCS评分与预后关系密切，GCS评分越低、预后越差[4]。昏迷时间越长、预后越差，严重并发症、原发病患者预后较正常者差。治疗上是要尽力维护脑干功能，避免其遭受继发性损害。因此，早期治疗极为关键，对病人早期气管切开，采取了一系列的综合措施，尽可能维持生命体征平稳、减少并发症的发生、积极治疗原发病。
脑干损伤患者由于昏迷程度深，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，有的伴舌后坠。颅底骨折引起鼻腔及咽部有血凝块及血性液体，易引起吸入性肺炎，加上神经源性肺水肿，肺炎将在短时间内加重。早期气管切开能够直接开放气道，消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；改善通气，减小死腔，提高气体有效交换率，减少低氧血症的发生率[5]；同时有利于清除呼吸道分泌物、误吸的呕吐物，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张的几率，有效地防止肺部并发症。呼吸道通畅、死腔减少，使动脉血氧饱和度提高，改善了脑缺氧，促进了脑组织的修复，避免了脑缺氧继发的脑组织损害。当患者意识障碍明显好转，咳嗽及吞咽反射恢复、体温正常、气管痰液不多，即可考虑拔除气管导管。对于长时间气管切开的患者，一般每1～2周应更换导管。少数患者肺部感染严重，支气管内痰栓形成，胸部x线片或CT见明显肺不张者，可行支气管镜下吸痰和灌洗。肺部感染是重症脑干损伤最常见的并发症，也是后期死亡的主要原因[6-7]。早期气管切开，做好各项消毒隔离工作，严格无菌操作，加强对引起肺部感染的各种因素有效的预防和控制，降低肺部感染率，對于提高重症脑干损伤病人救治率有重要意义。
参考文献：
[1] 滔新宇，周三权，周小栋，等.早期气管切开对防治重型颅脑损伤开颅术后肺部感染的作用[J].中华创伤杂志，2005.21l 626.
[2] 袁平. 重型颅脑损伤患者气管切开74例临床分析[J].贵州医药。2007，31：142.
[3] 张天锡.严重脑干损伤预后预防.中华创伤杂志，1990，6（1）：3.
[4] Eder HG，Legat JA，Gruber W.Traumatic brain stemlesion in children.Childs Nerv Syst，2000，16（1）：21-24.
[5] 富壮，王永刚，赵元立.气管切开在救治急性重型颅脑损伤中的应用[J].首都医科大学学报，2001，22：157.
[6] 甘丹，刘茜，李叶青.下呼吸道感染死亡病例培养及药敏试验分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（6）：410412.
亚低温治疗重症颅脑损伤54例观察 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组54例重型颅脑损伤患者均为伤后24 h内入院, 其中男38例, 女16例;年龄7～74岁, 平均38岁。GCS评分3～5分者22例, 6～8分者32例。手术治疗23例, 非手术治疗31例。所有病人入院时均有不同程度的意识障碍, 均行头颅CT检查证实, 脑挫裂伤36例, 颅内血肿11例, 弥漫性轴索损伤7例。
1.2 亚低温疗法
采用国产电子冰帽, 降温毯加静脉应用冬眠I号进行降温。将重型颅脑损伤患者体温控制在33～35℃之间。同时给予降颅压、抗炎, 防止并发症, 保持水电解质酸碱平衡及积极营养支持对症处理, 若有手术适应征者积极手术治疗, 对GCS评分≤5分患者常规行气管切开, 常规床边多功能参数监护仪监测生命体征。降温3～7 d, 撤除降温毯自然复温。
2 结果
按ADL (日常生活能力) 分级法, Ⅰ级:完全恢复日常生活能力Ⅱ级:部分恢复或独立生活;Ⅲ级:需要帮助, 扶拐可走;Ⅳ级:卧床但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。恢复状况Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为效果良好;Ⅳ、Ⅴ级为效果不良。治疗后2个月随访观察, 效果良好36例 (Ⅰ级12例, Ⅱ级15例, Ⅲ级9例) , 效果不良18例 (Ⅳ级14例, 2例植物状态生存, 2例死亡) 。2例死亡病例中, 1例入院第3天因弥漫性脑肿胀脑疝死亡, 另1例在治疗第10天时, 因并发上消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭死亡。
3 讨论
亚低温治疗对于重型颅脑外伤、脑水肿和颅内高压者, 能够明显减少脑血流量, 降低颅内压、全身和脑的氧代谢率, 减轻脑的缺氧性损害, 而对颅内血肿、脑疝等引起的脑器质性损害则效果较差。低温脑保护机理:降低脑耗氧量, 减轻损伤后脑组织酸中毒程度, 由于脑组织能量完全依赖于血流供氧和葡萄糖, 因而降低脑耗氧量亦即降低了脑缺氧程度, 从而减少乳酸堆积[1];抑制白三烯生成:白三烯能使血管内皮细胞收缩, 增加血脑屏障通透性, 形成脑水肿, 亚低温可抑制该过程[2], 保护血脑屏障, 减轻脑水肿;减少神经细胞钙离子内流, 阻断钙超载。脑损伤后细胞内钙离子浓度升高, 导致神经元坏死, 亚低温能显著抑制这一过程;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用颅脑损伤后, 脑脊液中乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸、一氧化氮含量增加, 对神经元造成损害, 而亚低温通过抑制这些物质的生成和释放发挥脑保护作用[3]。
亚低温可引起呼吸缓慢, 加上中枢镇静剂的抑制作用可致呼吸肌麻痹、呼吸骤停。故亚低温治疗期间应注意观察病人呼吸, 我们对GCS评分≤5分病人常规行气管切开和呼吸机辅助呼吸, 保持呼吸道通畅, 提高动脉血氧饱和度, 改善脑缺氧, 促进脑代谢。保持亚低温的恒定:我们同时应用防褥毯, 减少病人的翻身, 以保持降温毯与病人充分接触, 发挥降温毯的降温效能;冬眠药物经微泵从静脉持续给药根据体温情况随时调整用药量, 使体温能保持在33～35℃。并发症的防治:在低温治疗过程中最常见的并发症是窦性心动过缓, 而在复温过程中最易发生低血压。我们使用33～35℃的亚低温和自然复温法可有效防止上述现象发生。亚低温治疗对防治严重颅脑损伤后继发性脑损伤是安全有效的方法, 能降低死亡率, 提高生存质量, 改善预后且方法简单易行, 易于基层医院开展。
参考文献
[1]张赛, 周里钢, 刘敬业.亚低温治疗颅脑损伤的临床应用及研究进展[J].天津医药, 1999, 27 (11) :446.
[2]王光伟, 刘运生, 赵林, 等.亚低温对大鼠脑损伤后脑组织炎性反应的影响[J].中华创伤杂志, 2005, 2196) :443.
