气管内插管（精选十篇）
气管内插管 篇1
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年12月至2011年12月, 在我院气管插管的患者240例, 其中男125例, 女115例, 年龄12~45岁, 平均年龄28.5岁, 其中12例患者出现黏膜损伤等症状, 这12例患者中, 男8例, 女4例, 年龄25~35岁, 平均年龄30岁。
1.2 临床插管方法
选择合适的气管导管, 将患者的体位摆正, 肩部及头部相应垫高, 头尽量后仰大约9cm, 用2%的利多卡因对患者的口咽部及下咽部进行局部麻醉;将患者的最分开, 在喉镜的协助下将舌轻轻向左侧推移, 慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根, 稍前上提喉镜, 可看到会厌的边缘, 继续推进喉镜, 使其顶端抵达舌根与会厌交界处, 然后向前上提喉镜, 间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管, 斜口对声门裂, 在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度, 成人约为5cm, 小儿约为3cm。导管插入气管后, 立即塞入牙垫, 然后退出喉镜, 检查确认导管在气管内[2]。
2 结果
240例患者, 其中12例患者出现黏膜损伤, 主要表现为患者插管之前, 痰中未见血迹, 插管后通过插管对患者进行吸痰时, 发现痰内存在血丝, 确定为患者黏膜损伤。
3 气管黏膜损伤的常见原因
3.1 气管狭窄或痉挛
当进行气管插管时, 患者的气管黏膜因为受到异物的刺激, 患者会出现剧烈的咳嗽症状, 此时患者的气管处于痉挛状态, 气管会产生一定程度的收缩, 此时如果临床工作人员强行将管插入, 必定会导致患者的黏膜损伤。
3.2 气管插管插入过深
正常成人气管插管的深度一般为5cm, 小儿为3cm, 许多临床工作人员一般凭自己的主观意愿, 感觉气管插管越深, 患者的状态会越好, 临床研究显示:增加气管黏膜损伤和出血的机会。气管黏膜损伤的原因是吸引管的接触, 不是抽吸造成的。
3.3 气囊的压力与气囊的压迫时间
许多学者建议将气囊内的压力控制在25mm Hg以下, 因为气囊内的压力与气管黏膜的灌注值存在以下关系:气囊内的压力在17cm H2O、34cm H2O、73cm H2O, 气管黏膜的灌注现象分别会出现灌注正常、灌注减少、灌注阻断, 正常气管黏膜内的毛细血管的压力大约在18mm Hg, 淋巴管压力为5mm Hg, 所以气囊内的压力应该控制在25mm Hg以下, 因为如果气囊内的压力过高超出淋巴管内的压力时会引起淋巴管的回流受阻, 引起水肿, 当超出18mm Hg时, 则会引起气管黏膜内的毛细血管的血液回流受阻, 引起水肿。同时很多研究发现, 即使是气囊的压力在正常的范围内, 患者在术后也会出现喉痛以及声音嘶哑的现象, 这说明了导致黏膜损伤的原因不仅是气囊的压力而且与气囊的压迫时间关系密切。
4 解决的办法
4.1 操作轻柔, 插入的深度合适
临床医护人员在操作时一定要动作轻柔, 不要急于插管, 首先预算一下应该插入的深度, 一定要带有刻度的导管进行插管, 对怀疑气管内存在占位性病变的患者, 一定要在纤维支气管镜引导下进行操作。
4.2 定时的充气放气
气囊充气后, 如果气囊长时间压迫气管黏膜会导致黏膜血液循环障碍, 所以气囊一定要按一定的时间进行放气。但是部分医务人员认为, 气囊定时的充气放气是不必要的, 其理论依据为:在气囊放气充气后, 临床医护人员很容易忽视调整气囊的压力, 反而由于气囊的压力过高更容易损伤器官黏膜;对于危重患者, 其肺泡的通气基本完全依赖于机械通气, 如果气囊放气后会导致肺泡通气严重不足, 危机患者的生命。
4.3 影响气囊内的压力因素对气管黏膜损伤的机制及解决方法
囊内压力过高是产生插管并发症的主要原因, 临床研究发现, 影响囊内压的因素主要有[3]:气囊的直径与气管直径的关系, 当气囊的直径大于气管的直径时, 气囊由于受到外来的压力作用, 其囊内的压力必然增高;气道压力对气囊充气压力的影响:当吸气压峰值 (PIPs) 很高时, 现有的低压气囊在压力较低时不能有效封闭气管, 而PIPs高时对气道封闭性的要求增加, 因此需增加囊内压;自封作用:当气道压力超过基准充气压力时, 囊内压开始上升, 由于囊内压的增加即使不额外充气, 气囊也将自动对气道压力的增加进行补偿, 增加的气道压力便透过柔软的气囊壁进入气囊, 使囊内压力和气道压力平衡。随着气管压力的待续上升, 气囊内气体从高压区 (气囊远端) 向低压区 (气囊近端) 流动, 使囊内气体重新分配, 即气体从气囊远端向气囊近端挤压, 结果使气囊变成远端小近端大的圆锥形。解决的办法[4]:目前临床较为常用的是采用最小封闭压与最小封闭容积的办法:最小封闭压是指有效封闭气管与气囊间隙的最小压力。正压通气时, 吸气末气道压力达到最大时, 气管内径受压力作用达到最大, 此时能够有效封闭气道的最小压力为MOP。相应的容积为“最小封闭容积 (MOV) ”。
总之, 气管插管黏膜损伤原因是多方面的。需认真分析, 采取上述综合防范措施, 才能有效地避免吸痰可能造成的损伤。对于反复出血不止者, 应行纤支镜检查以明确出血部位及原因, 监测出凝血时间, 排除出血性疾病可能。
参考文献
[1]高树海, 郭加书, 黄金剑, 等.双囊单腔气管导管对气管黏膜的保护作用[J].潍坊医学院学报, 2005, 27 (1) :34-35.
[2]宋燕波.机械通气病人的气管插管护理[J].实用护理杂志, 1997, 13 (4) :176-177.
[3]刘淑红, 李丽.气管插管内吸引和气管切开套管内吸引的深度[J].国外医学护理分册, 2002, 21 (12) :568.
气管插管操作规范 篇2
2.1绝对适应证 ①胸腔和心血管手术；②俯卧位等特殊体位的全麻手术；③需应用肌肉松弛药的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的患者(如颈部肿瘤压迫气管患者，极度肥胖患者等)；⑥腹内压增高或饱胃患者；⑦并用降温、降压术的全麻手术等。2.2 相对适应证 取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；中、小型全麻手术等。3 禁忌征：
3.1 绝对禁忌证 喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。
3.2 相对禁忌证 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善的。4 使用人员：
使用者为麻醉专业医师，使用前必须熟悉操作规程并经科主任考核认可。5插管前检查与评估：
①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困难等问题，需采取何种插管方法解决。5.1牙齿
5.1.1 有无松动龋齿，新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，注意保护（必要时请口腔科适当处理)；
5.1.2 有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，操作喉镜时要重点保护； 5.1.3 有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房；
5.1.4 有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位；异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，应注意避免； 5.2张口度 正常最大张口时，上下门齿间距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相当于3指宽)；如果仅约2.5～3.0cm(2指宽)，为I度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2～2.0cm(1指宽)者，为Ⅱ度张口困难；小于1cm者。为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞颌关节病变(炎症、强直)；颌面部瘢痕挛缩(炎症、外伤或烧伤后遗症)；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病(如巨舌小颌症小颌伴小口畸形)等。此类患者无法置人喉镜，明视经口插管不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。5.3 颈部活动度
正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等)；颈部病变(颈部巨大肿瘤、瘢痕挛缩、颈动脉瘤等)；过度肥胖（颈组短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情况
炎性肿物(扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿)；喉病变(喉癌、喉狭窄、喉结核、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿)及先天性畸形(喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉)等患者，因插管径路的显露有阻档，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。
插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。困难气管插管是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁患者生命甚至死亡的潜在危险。因此.插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。
一种简单易行的估计分类法为：患者端坐，张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表。对 I、Ⅱ类患者一般不存在插管困难；对Ⅲ、Ⅳ类患者需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全；其次需考虑插管对策，可酌情选用纤维光导喉镜引导插管或逆行引导插管等法等。
插管难易程度的简易分类法
能见到的咽部结构
实际能显露声门的程度
I类 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁 声门可完全显露 Ⅱ类 软腭、咽峡弓、悬雍垂 仅能见到声门后联合 Ⅲ类 软腭、悬雍垂根部 仅能见到会厌顶缘 Ⅳ类 软腭 看不到喉头任何结构 5.5导管的选择
5.5.1 成人：①导管内径(ID)的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径 8.0～9.Omm的导管；女性成人需用内径7.0～8.Omm的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少1mm；②导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20～22cm；在男性导管插入长度为22～24cm；如系经鼻腔插管，需分别增加2～3cm。
5.5.2 儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见下表，其中列
出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。
小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐
小儿年龄 导管的内径(mm)新生儿 3.0 6个月 3.5 18个月 4.0 3岁 4.5 5岁 5.0 6岁以内小儿也可利用公式做出初步估计：公式1 导管内径(mm ID)＝4.0+(岁÷4)一根ID满意的导管允许在20～25cmH2O气道压力下不出现漏气现象；如果在气道压力<10cmH2O时即出现漏气，提示需要更换为较大一号的导管。
5.6.3 导管插入深度的估计 可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位：
公式l 经口插管的深度(cra)＝12+(岁÷2)公式2 经鼻插管的深度(cra)=15+(岁÷2)6 操作步骤
6.1 操作者站在患者头端，患者取经典后仰位或修正式头位；
6.2 操作者左手握喉镜，右手拇指及中指将患者口腔内的上下门齿推开，可使口腔充分开大； 6.3用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志)，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌（为显露声门的第二标志)和声门；
小儿年龄 导管的内径(mm)6岁 5.5 8岁 6.0 12岁 6.5 16岁 7.0 6.4 右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。导管插入气管内的长度，成人一般以套囊进入声门后1cm即可，注意避免套囊压迫声门；如果使用导管 芯，在导管斜口进入声门1cm时，要及时抽出。
6.5导管插入气管后，塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过15s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。7确诊导管在气管内的方法
导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：
7.1 听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致； 7.2 观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致； 7.3 观察呼出气的CO2参数，应为阳性。
上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。8注意事项：
8.1显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅；
8.2 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表面麻醉药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤；
8.3 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用撬的手法，否则极易碰落门齿；
8.4 导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄(漏斗喉)或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管；
8.5 体肥、颈短、或喉结过高的患者，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管；
气管内插管 篇3
关键词：AECOPD 气管插管 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0429-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呼吸系统常见慢性病。AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。在这类重症AECODP 患者中，及时气管内插管行机械通气治疗是提高AECOPD 合并呼吸衰竭抢救成功率的关键[1]。经鼻气管内插管具有固定良好，保留时间长，便于口腔护理，患者易于接受等优点，在我科采用较多。本文就我科32例AECOPD患者经鼻气管插管期间的护理体会报告如下。
1.临床资料
自2012年3月至2014年5月我科收治的32例AECOPD合并呼吸衰竭患者行经鼻气管内插管治疗的患者，男19例，女13例，年龄最大96岁，最小45岁，平均年龄72岁，均符合我国呼吸衰竭诊断标准[2]。
2. 气管插管前的准备
2.1 掌握气管插管指征 气管插管宜早期及时实施，不可待呼吸心跳停止后再行插管，否则死亡率大大增加[1]，因此掌握好插管指征尤为重要。护士在值班期间应仔细观察病情，及时发现插管的最佳时机。观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征：评估患者的呼吸频率、节律和深度改变，频率>40次/分、矛盾呼吸或呼吸抑制<8次/分。密切观察患者生命体征变化、神志有无嗜睡、昏迷或谵妄等严重的意识障碍。及时准确采集血标本监测动脉血气分析值，危及生命的低氧血症PaO2<50mmhg、PaCO2>50mmhg且进行性升高。观察患者有无气道分泌物多且无力排出情况。
2.2 心理疏导 对家属和神志清醒的患者讲解气管插管的重要性和必要性，讲解配合插管的方法和注意事項。鼓励和安慰患者，减轻家属和患者的焦虑与恐惧，签署知情同意书。
2.3 环境及物资准备 光线要充足，取下床头挡板，床头距离墙约60cm，便于医生站位和操作。床旁备气管插管用品、简易呼吸器、吸引装置、抢救车，遵医嘱设置好参数的呼吸机，检查呼吸机及管路，确保呼吸机性能完好备用。根据患者身高和体重选择合适型号的导管，准备2条“工”字型胶布。床旁备纤维支气管镜。我科广泛使用在纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管，大大提高了插管成功率，缩短了插管时间。
2.4 患者的准备 为患者安置心电监护仪。患者平卧、去枕后仰、肩下垫小枕，使口、咽、喉轴线尽量呈一直线。取出活动性假牙。最好在下肢建立静脉通道。
3.气管插管中的护理配合
3.1 密切观察病情，监测患者的血压、呼吸、SPO2变化，注意有无心律失常发生，观察患者的意识变化和皮肤粘膜发绀情况。
3.2 高流量给氧，尽可能维持SPO2﹥85%，如插管时间超过30秒未成功，需提醒医生暂停插管，用简易呼吸器给氧。密切观注插管进度，及时吸引呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅和医生操作视野。
3.3 协助检查气管插管的位置，用简易呼吸器加压送气，观察患者双侧胸廓起伏是否对称，听诊胃部若无气过水声，再听诊双肺有无呼吸音及是否对称，确认无误后连接呼吸机。
3.4 调整好导管位置后，用工字形胶布贴于鼻翼区和粘绕在导管上，另一工字形胶布贴于唇处和粘绕在导管上，此固定方法稳妥，32例患者均无意外脱管发生。同时测量并记录导管尖端到门齿的距离，导管外露长度。做到每班认真交接班，及时发现有无导管移位，发现胶布粘性降低及时更换胶布。
4.气管插管后的护理
4.1 重视与患者有效沟通。通过书写、手势、约定的方式等非语言交流让患者能有效表达意愿 ，减轻患者焦虑与恐惧。介绍成功病例，对患者进行心理疏导。
4.2 导管内吸痰。导管内吸痰是气管插管后保持气道通畅的重要护理手段。掌握正确时机，按需适时吸痰。观察到患者大气道有痰鸣，导管内可见分泌物，气道压力上升，患者出现呼吸不畅、SPO2下降、脉搏血压改变，或在患者改变体位、雾化后均要及时吸痰。吸痰前给纯氧2-3分钟。吸痰时动作轻柔，由浅至深，吸痰管不超过气管导管末端1cm。吸痰管外径不超过导管内径的2/3，吸痰负压控制在0.02-0.04MPa，吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过2次。否则插管过深或负压过大均可引起粘膜损伤而发生出血。本组1例因吸痰时损伤支气管粘膜导致较大出血（尸解证实）。严格无菌操作，口腔、鼻腔、气管内的吸痰管分开使用、做到一用一换。吸痰后用简易呼吸器加压给氧，预防一过性低氧血症发生。
4.3 气道湿化。我们采用可控式输液器24小时不间断均匀地向湿化罐滴入湿化液，8-15ml /小时。同时根据患者痰液粘稠程度，合理调节恒温湿化器，保持湿化罐的温度在36-37oC，相对湿度100%。及时排除管路中的冷凝水。病室每日开窗通风，维持室温在23-25 oC、湿度50-60%，消毒病室空气每日2次。每月做空气监测，均达到院感控制要求。
4.4 熟悉呼吸机性能，正确使用呼吸机。发生高压及低压报警时，及时查找原因予以相应处理 。吸引分泌物，及时倾倒管路积水，调整管路避免折叠、扭曲等措施可排除高压报警因素。通过检查并连接好管路，气囊充气适量等护理措施均可消除低压报警故障。
4.5 做好插管期间的口鼻腔清洁。观察鼻腔有无红肿、出血及糜烂现象，可在易受压部位贴保护膜防止粘膜损伤，糜烂处可涂金霉素软膏。每天进行口腔护理2次，针对性选择口腔护理液。加强营养支持护理，给予高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物食物，做好鼻饲及肠外营养相关护理。加强皮肤护理，预防压疮发生。
4.6 根据患者具体情况，充分掌握撤机及拔管指征。观察患者神志清楚、自主呼吸有力，血气分析在相对正常范围内且可自行咯出痰液时，做好撤机拔管前相关准备工作。向患者及家属解释撤机拔管的必要性，取得患者配合，做到顺利拔管。
总之，AECOPD患者气管插管前有针对性做好准备工作，插管过程中密切及时护理配合，及插管后做好呼吸道管理，取得患者及家属的配合，有利于减少患者并发症，早日拔管，提高患者生命质量。
参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会.2007.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南（2007）.中华急诊医学杂志，16（4）：350-357.
气管内插管 篇4
关键词：气管内插管,胸前按压,气流征象,检测指标
气管内插管是保持上呼吸道通畅最为可靠的手段, 为了提高医疗质量、医疗安全, 学者们投入了大量的精力进行气道管理方面的探索与研究。检测插管成功与否是该研究的内容之一, 现有的检测方法很多, 其中按压胸部气管导管内有气流喷出, 称为“气流征象, 或气流征”, 就是一项检测指标[1], 下面笔者研究其实用性和可靠性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从本院2011年11月-2012年12月ASAⅠ~Ⅱ级、拟行气管内麻醉患者中选择较为标准的 (成人) 国人, 剔除特别高大、矮小、肥胖、肢端肥大症、困难插管患者, 共100例患者, 男女各50例, 入室开放静脉通路, 地佐辛5 mg、咪唑安定1~2 mg静脉注射, 给以镇静。GE Datex-Ohmeda Aisys麻醉机, 去氮5 min后, 依次咪唑安定20~40μg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴铵80μg/kg、丙泊酚2 mg/kg静脉注射快速诱导, 选择合适的导管[2], 普通弯喉镜片明视气管内插管。
1.2 方法
培训按压者:按压位置确定在胸骨[3], 按压时间在1 s内完成, 按压深度约2 cm左右。插管时看到导管插入声门, 导管气囊后缘进入声门再进约1~2 cm停止进管, 导管气囊充气, 用手掌快速按压胸骨, 耳听、面部感觉导管内是否有气流声及强弱;接麻醉机, 手控呼吸, 观察呼末二氧化碳, 听诊器听诊双肺和剑突下, 确定导管在气管内。导管内喷出的气流强度可以分为三个级别即强、弱、无。强:面部感觉冲击力强, 耳听声音大;弱:面部感觉冲击力弱或没有, 耳听声音小;无:面部未感觉到冲击力, 无潮气量, 耳听无声音。
1.3 观察指标
实施者耳听、面部感觉导管内是否产生潮气量及其强弱, 麻醉机检测潮气量大小、体重、肺部疾患、缺氧和二氧化碳潴留表现;观察潮气量时, 连续按压三次 (两次之间相隔3~5 s) , 取其平均值。
1.4统计学处理
采用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
筛选后获得的男女病例各50例均陕北出生, 100例诱导平稳, 看到了导管插入声门, 插管全程无喉、支气管痉挛, 均应用听诊器确定导管位置, 呼吸末二氧化碳确认导管在呼吸道内。麻醉全程无缺氧、二氧化碳潴留表现。100例插管成功病例, 男女气流征阳性者91例, 阳性率91%。其中73%为强阳性, 潮气量在61~64 m L左右;弱阳性为18%, 潮气量在19~22 m L左右。91例患者均无较为严重的肺部疾患。无气流征 (即气流征阴性) 9例, 其中, 肥胖者3例, 患有慢性阻塞性肺疾患者3例, 哮喘者2例, 其他1例。不同性别患者一般资料及气流征测量情况组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1、表2。
3 讨论
气道管理是麻醉医生最基本的技能之一。插管是最好的气道管理方式, 不但可以正压通气, 而且可以防止误吸[4], 不仅适用于麻醉, 也适用于所有可能出现呼吸问题的患者, 而麻醉科应用这项技术最为频繁和熟练。资料报道50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的[5]。所以, 国内外诸多学者都在研究和探索气道管理的方法和手段。
插管全过程大体上可分为五个环节: (1) 评估插管的难易程度及设备用品的准备; (2) 预给氧; (3) 插管; (4) 检验与验证; (5) 固定导管。为了保证插管“万无一失”, 这五个步骤或环节都至关重要, 缺一不可。检验与验证环节是确保导管插入气管和导管头在气管内的合适或正确位置的重要步骤。任何一个插管实施者都有将导管插入食管的经历和可能性, 都不能确保其能将导管一定插入了气管[6], 为了避免导管插入食管, 应该检验和验证。所以, 验证环节非常重要。验证环节与插管环节相比较, 其难易程度要低, 实施时也较为容易, 所以, 资料报道、研究都较少, 临床实际操作时也容易被忽视, 甚至彻底放弃该环节, 造成了不安全隐患。
有关判断插管是否成功的方法很多, 分类也不尽相同[6,7,8]。检验或确认导管的位置应该包括两项内容:一是检验导管是否在气管内;二是检验导管头在气管内的位置, 防止导管插入支气管内 (针对单腔管) 或脱出气管。现有的检验方法大多只能完成前一项内容, 可以同时完成两项内容的较少。气流征检验属于前者。多年来, 人们不断探索研究, 寻找理想的检验导管在气管内的方法, 认为“理想的检验”方法应具备下列条件:简单、快捷、廉价、可重复、无需过多训练、可靠、安全。遗憾的是在现有众多的检测方法中, 这种完美的方法尚不存在[6], 任何单一方法难以准确判断[9], 还需要多种方法联合综合判断。现在, 常用的方法有:直视看到导管插入声门、观察呼末二氧化碳图形和数字、听诊器听诊、气流征象等等。
直视看到导管插入声门是确定插管成功常用的金标准之一[6]。然而, 一些患者声门难以完全显露或部分显露, 难以准确确定导管插入声门。盲探插管时, 是不暴露声门的, 不看声门将导管插入;导管脱出气管插入食道, 等等, 该方法难以实施;另外, 如果同一患者反复应用该方法检验, 就得反复经口应用设备, 观察导管是否在声门内, 不方便、耗时多、损伤大, 所以, 应用该方法“重复检验”不现实。
观察呼末二氧化碳图形和数字确定插管成功也是常用的金标准之一。该方法检测需要将螺纹管接于导管末端通气后方可进行, 所以, 其需要良好的设备, 而且, 检测出呼出二氧化碳有一定的时间差;如果导管插入食道, 其需要经过6次呼吸或1分钟的通气方可准确判断[6];所以, 不能及时检测, 出结果较慢。导管脱出声门到达口腔, 同样可以测量到二氧化碳, 而且, 波形看似“正常”的病例时有发生。所以, 该检测方法的可靠程度值得商讨。
虽然, 有关判断插管是否成功的方法很多, 但是, 听诊器听诊法判断是主要的选择[10], 其使用频率最高。该方法检测需要与可以通气的设备连接, 应用听诊器, 在进行通气情况下才能检测, 与气流征象比较需要设备、要耗时, 较为繁琐。
健康成年男性两肺的空气容量约为5000~6500 m L, 女性小于男性[11], 除了残气量1000~1500 m L (正常成人) 外大部分可以与外界进行交换[12], 胸部按压可以有气体进出于肺[13], 潮气量甚至可以达到300 m L[14]。所以, 应用气流征检测是现实的。
气流征是通过按压胸部, 肺内气体被压缩从导管内喷出, 产生气流的一种现象或征象。表现为两个特点:一可以听到导管口有气流声音;二可以用手或面部感觉到导管口有气流喷出。只要表现出两者之一, 称其为阳性, 气流或声音强者称其为强阳性, 弱者为弱阳性, 既没有气流喷出又没有气流声音者为阴性。该方法不需要任何另外的设备和耗材, 只需简单培训即可掌握, 插管环节完成后, 顺手按压胸骨, 用耳听或手、面部感觉即可完成。所以, 该方法检测廉价、简单方便、快捷、可反复验证, 已具备“理想检验方法”七项指标中的五项, 具有良好的实用性。本研究100例均陕北出生, 身高、体重符合当前国人的标准, 有一定的代表性;经多种方法联合综合判断均为插管成功病例, 男女组间比较差异不大 (P>0.05) , 气流征阳性者91例, 阳性率91%, 其中73%为强阳性, 潮气量在61~63 m L左右, 弱阳性为18%, 潮气量在14~15 m L左右, 部分病例只能听到气流声音, 而测不到潮气量, 可能与气道阻力和潮气量测量器惯性阻力有关;阴性者只占9%。本组9例阴性者, 其中, 肥胖者3例, 患有慢性阻塞性肺疾患者3例、哮喘者2例。所以, 肥胖、有慢性肺疾患者容易出现气流征阴性, 应该选择其他方法确定。
关于该方法不可靠性的资料报导, 主要有以下几个方面: (1) “无法分辨气体是从导管排出, 还是从导管周围或鼻腔排出”。插管完成后气囊已封气管, 气流只能从导管内喷出, 只要耳朵靠近导管尾端, 即可容易地听到和感觉到气体是从导管内排出;如果导管插入食道, 从口腔可以听到弱的气流声, 导管内没有。 (2) “无法分辨导管内的气体来源是从食道或胃内排出还是从肺内排出”。通过临床观察和实践, 发现食道或胃内来源的气体非常少, 几乎感觉不到, 一般没有声音, 如果有声音, 其声音也不同, 如同“咕噜”声, 而非气流征特有的“冲”声。上述两个“不足”, 只需要简单培训, 即可分辨和掌握。
经鼻气管插管的护理 篇5
通过对经鼻气管插管机械通气患者的护理，护理中应掌握呼吸道的管理、合适的体位、固定气管插管、合理的气管湿、正确地吸痰、做好口腔护理、加强营养支持，同时做好健康教育，加强心理护理。
机械通气是抢救呼吸衰竭患者最常用的手段，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多，咳痰不畅，严重影响其通气功能，经鼻气管插管具有创伤小，病人易接受的特点，可延长气管插管置管时间。
一插管方法
1、插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下（长度22～26cm）。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算[1]。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。
二护理
1、插管护理：①保持气道通畅。1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。②导管全长32cm，插管深度22～26cm，导管外露长度6～10cm.若导管外露过长提示导管脱出。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。
2、基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d.②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d.注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。
3、病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30min，4h后病情改善可改为1/4h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有無肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。
4、拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2>0.90，PaO2>8kPa、PaCO2<6.67kPa.将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量（4～6l/min）氧气吸入。24～48h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12h可进流质饮食。
三营养支持
COPD患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气。营养的补充采用肠内营养相结合，肠内营养主要给予鼻饲、混合奶、肉汤等。鼻饲进食中应防止为内容物反流而引起吸入性肺炎。肠外营养常用TPN液，经中心静脉缓慢滴注，不能与其它药物配伍使用，同时做好中心静脉置管的护理，保持树叶通畅。
四健康教育
意识清醒的患者，气管插管钱应向患者做好解释工作，取得患者的信任和配合。应用镇静药物使其处于镇静状态。患者清醒后，很难耐受插管的痛苦。因此做好心理护理树立其治疗信心，及时让患者了解治疗进展，从而配合治疗，争取早日拔管，分散患者注意力，如听广播，通过手势、写字、动作或卡片等方法，了解患者的需求。护理操作宜轻巧，力求将患者的痛苦减少到最低程度。
五讨论
1、呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征。重症呼吸衰竭病死率甚高，近年来多主张机械通气。机械通气对改善呼衰患者的通气及换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果。目前，机械通气连接方式，有逐渐以无创的气管插管建立人工气道代替有创的气管切开方式之趋势。气管切开术易感染，金属气管套管质地坚硬，易致气管损伤。置管时间医学教育`网搜集整理过长易造成气管壁粘膜缺血坏死。而气管插管选用低压高容气囊的硅胶或聚氯乙烯导管，该导管组织相容性好，能留置较长时间，常可达数周或数月，国外最长115d，国内最长220d。
2、经口插管操作方便，在应急状态下常用，但经鼻气管插管与经口气管插管比较，前者耐受性好，便于固定，并发症少，可反复插管，有利于口腔清洁和留置时间更长。本组以COPD并呼衰患者为主，占66.7%（8/12）。有学者认为这类患者机械通气后往往不能短期脱机，即使急性恶化期得到控制，但复发率也相当高。故这类患者应首选经鼻气管插管。
气管内插管 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006年12月—2007年8月在我院体外循环下心内直视手术病人80例, 男44例, 女36例;年龄4岁～54岁;无其他并发症。
1.2方法
1.2.1分组方法
将80例病人随机分成两组, 常规拔除气管插管为对照组, 早期拔除气管插管为观察组, 两组病人在性别、年龄、病情、ASA分级上均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2.2 处理方法
两组病人于麻醉诱导时置入一次性硅胶气管导管, 采用静脉与吸入复合全身麻醉, 在低温体外循环下行心内直现手术, 术后带气管插管入ICU。对照组立即接呼吸机辅助呼吸, 保留气管插管辅助呼吸12 h～24 h, 若病人烦躁, 用适当的镇静剂和吗啡镇静。观察组让病人早清醒, 尽量不用或少用镇静剂, 不能耐受气管插管者用异丙酚50 mg～100 mg静脉注射, 记录两组病人术后拔管时间、并发症以及术后住院时间等。
2 结果 (见表1)
早期拔管使循环系统的影响相应减少。术后早期拔管避免了机械通气所致的通气不足或通气过度, 使病人出现血气异常而酸碱平衡紊乱导致缺氧、心律失常等。早期拔管减少了肺部感染的机会。人工气道的建立, 使上气道正常防御功能丧失, 医源性交叉感染和分泌物引流不畅均为发生感染的因素, 延迟拔管会增加吸痰次数和吸痰时间而引起低氧血症及心律失常, 诱发应激反应, 出现小范围的肺不张, 更易发生低氧血症。术后早期拔管能减少气压伤、机器肺与并发症的发生。气压伤是机械通气最严重的并发症之一, 常表现为张力性气胸。机器肺指病人长期依赖机械通气而无法撤机, 促进康复。
体外循环心内直视术后保留气管插管期间, 由于病人被动仰卧在床上, 且四肢约束, 病人清醒后感觉全身乏力, 肌肉酸痛, 能耐受插管者要尽量依赖呼吸机通气而减少主动呼吸次数加之口腔被动张口分泌物多时无法吞咽, 以及切口疼痛、发热, 病人易烦躁, 增加了并发症的发生。观察组均在6 h内拔除气管插管, 不适感明显减轻, 应激反应也较轻。观察组病人拔管后2h即可进食, 既有利于营养的供给, 又减少了输液, 术后深呼吸和有效咳嗽有利于肺泡膨胀, 恢复肺功能, 减少住院天数。
3 护理
3.1 保持气道畅通
妥善固定:病人入ICU后, 迅速接呼吸机辅助呼吸, 用绳线以外科结固定好气管插管, 测定气管插管外到门齿或鼻间的距离, 做好标记并记录, 限制性固定病人双手以防自行拔管。勤听诊肺部呼吸音, 掌握呼吸间的变化, 结合气道压力、血氧饱和度及气道的通畅与否, 掌握正确的呼吸技术, 有效地清除气道内分泌物。做好呼吸道湿化, 稀释痰液并及时吸出, 吸痰时轻柔、准确, 旋转吸痰管的同时细辨分泌物的位置眼耳手并用严禁粗暴的刷拭吸痰法吸痰前后充分吸氧, 有效预防缺氧。严格执行无菌操作技术:气管内吸痰要戴无菌手套, 用一次性吸痰管, 吸痰时由浅至深, 禁忌一杆到底, 以免将气管外部的痰带入气管, 引发感染。
3.2 呼吸监测
气管内插管 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
总共收集到2053例病例, 其中732例行经口明视插管法, 223例经鼻插管法和689例经皮扩张气管切开术, 男性1487例, 女性566例, 年龄15～86岁, 平均41.5岁。电击伤62例, 颅脑外伤156例, 气体中毒76例, 颅内肿瘤43例, 突发性脑出血160例, 肺部感染44例, 呼吸衰竭74例, 破伤风感染50例, 直接切开248例, 气管插管转换经皮扩张气管切开术486例, 车祸187例, 格林巴利综合征30例, 急性左心衰竭72例, 淹溺67例, 致命性心律失常13例, 急性呼吸窘迫综合征20例, 急性心肌梗死68例, 过敏性休克45例, 酒精中毒67例, 急性肾功能衰竭48例, 工业毒物中毒37例。
1.2 手术方法
1.2.1 经口明视插管法, 患者取仰卧位, 头尽量后仰, 使口咽部和气管呈一直线。
操作者面对患者头颈部, 右手拇指与食指用力撑开患者下颌, 或以右手小指及无名指将患者下颌向上托起, 用拇指将下颌撑开。操作者左手持喉镜自患者右侧口角置入, 将舌推向左侧, 同时前置镜片, 可见到悬雍垂, 再稍前进镜片置入咽部, 可见到会厌。稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷, 再上提喉镜, 显露声门。右手将气管导管从右侧送入口咽部, 在声门开放时轻轻插入气管内, 导管进入声门后将引导铜丝取出, 然后轻轻前进数厘米。置牙垫于磨牙间, 退出喉镜, 用胶布将气管导管和牙垫一并固定。
1.2.2 经鼻插管法, 患者取仰卧位, 头后仰, 操作者面对患者头颈
部, 操作者经鼻插入咽部, 术者右耳靠近导管外口处倾听呼吸声, 如能听到确切的呼吸音, 说明导管已到声门。轻轻推进导管1～2cm, 如呼吸音更响亮、清晰, 再将导管稍前进, 确定导管在气管内。插管成功后以胶布固定。
1.2.3 经皮扩张气管切开术, 采用PORTEX公司经皮气切套管组。
患者常取仰卧位, 肩下垫枕头, 使颈部伸展、头后仰, 若病情不允许, 也可取平卧位或半卧位。取第2、3气管环之间为穿刺点, 常规消毒、铺巾、局麻, 如患者带有气管插管, 应先将气管插管气囊放气后退至喉入口处。带穿刺针的注射器抽取2%～3%利多卡因约2～3mL, 在穿刺点处横行切开皮肤约1.5～2 cm, 沿颈部正中线斜向气管下方约60度穿刺, 有明显落空感后回抽有气体, 推入利多卡因约1mL以麻醉气管黏膜, 取下注射器及穿刺针, 留下穿刺针外套管, 沿套管导入导丝约15～20 cm后退出外套管, 沿导丝用扩张器扩张气管前组织及气管前壁致可伸入扩张钳, 沿导丝用扩张钳再次扩张气管前组织及气管前壁, 置入气管切开套管, 退出导丝及气管切开套管内芯。
1.2.4 观察经气管内插管术和经皮扩张气管切开术抢救患者后, 抢救患者的成功率和经治疗后患者的成活率。
2 临床结果
在所搜集到的2053例临床病例中, 其中95%的患者, 因及时的建立了通畅有效的气道, 及时纠正了患者的缺氧状态, 顺利的达到了患者所需的正常需氧量, 而抢救成功, 治愈出院, 其余5%的患者因无法建立通畅有效的气道, 所以抢救失败, 导致死亡。
3 临床病例分析
需进行气管内插管术和经皮扩张气管切开术的特征为: (1) 呼吸或心跳停止; (2) 急性呼吸衰竭; (3) 大量呼吸道分泌物或气道堵塞需气管插管行气管内吸引; (4) 中枢性或周围性衰竭;由以上临床资料可见, 气管内插管术和经皮扩张气管切开术在抢救心跳, 呼吸停止及呼吸衰竭的患者时, 有着极为重要的作用。在心搏停止, 进行心脑肺复苏过程中, 进行胸外按压的同时, 如果能迅速建立有效的呼吸通道是心肺复苏的重要环节, 能在很大的程度上增加心脑肺复苏的成功率和患者的成活率。在患者出现心搏停止或者严重性呼吸衰竭以及严重性的缺氧时, 如果单纯的依靠使用呼吸面罩给氧或口对口人工呼吸是不可能纠正极度缺氧状态的, 此时必须立即行使气管内插管术和经皮扩张气管切开术, 这样有助于进行有效的气管内给予可拉明等呼吸兴奋药物, 能及时改善患者的呼吸情况, 能有效的提高抢救患者的成功率。对于在脑外伤引起的昏迷伤或心脑血管意外造成的颅内压增高, 造成的患者呕吐引起误吸, 或者有机磷中毒患者呼吸道分泌物引起的呼吸道梗阻, 造成的患者窒息, 呼吸困难, 呼吸衰竭甚至严重缺氧, 甚至死亡。如果能在短时间内及时有效的进行气管内插管术和经皮扩张气管切开术, 并迅速建立有效的通气和有效的人工辅助呼吸, 可避免呕吐物的误吸, 并能改善患者的通气质量, 而且对于气管内分泌物的吸出具有很大的便利性, 保证了机体组织的供氧, 为进一步抢救和治疗赢得了宝贵的时间。所以在临床抢救和救治患者的过程中, 应学会及时有效的行使气管内插管术和经皮扩张气管切开术, 可有效的增加抢救患者的成功率和患者的成活率。
摘要：目的 探讨气管内插管术和经皮扩张气管切开术在急救和治疗中的重要性。方法 回顾分析所搜集来的各大医院近几年间抢救和治疗患者措施等重要临床资料。结果 气管内插管术和经皮扩张气管切开术是抢救和治疗患者极为重要的方法。结论 及时有效的进行气管插管术和经皮扩张气管切开术是抢救患者和为接下来的治疗患者的重要治疗措施。
关键词：气管内插管术,经皮扩张气管切开术,急救,治疗,重要性的分析
参考文献
[1]沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.
[2]侯庭选, 陈建峰.气管插管术在急救中的重要性[R].2003.
[3]Sheldon CH, Pudenz RH, Freshwarter DB, et al.A new methodtracheostomy[J].J Neurosurg, 1955, 12 (4) :428.
气管内插管 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例ASA1~2级乳腺癌根治术患者,年龄42~67岁,排除饱胃患者、反流误吸危险患者以及气管受压和气管软化患者。随机分为喉罩组(L组)和气管内插插组(Q组)。
1.2 麻醉方法
两组患者手术前肌注阿托品0.5 mg。入室后开放静脉,监测生命体征,麻醉诱导以咪唑安定0.1 mg/kg、雷米芬太尼1μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg,置入喉罩/气管内插管。麻醉维持以丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)微量泵泵注,间断静注维库溴铵。
1.3 观察指标
术中连续监测SBP、DBP、HR、SPO2。记录麻醉诱导前(T1)、气管插管及置入喉罩前(T2)、置入喉罩/气管内插管即刻(T3)、手术中(T4)和苏醒拔管及拔喉罩即可(T5)的SBP、DBP、HR、SPO2。
统计分析应用SPSS11.5统计软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,不同时间点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析。
2 结果
见表1。
两组患者年龄、身高、体重、术前BP、HR比较差异无统计学意义。与T1比较T2时SBP、DBP均下降,HR减慢(P<0.05);与T2比较,Q组T3时SBP、DBP均升高,HR增快(P<0.05)。与T4比较,Q组T5时SBP、DBP均升高,HR增快(P<0.05)。插管及拔管即刻的MAP、HR明显高于置管前,有显著性差异(P<0.05);L两组SPO2无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
全身麻醉时,气管内导管一直作为传统的首先方法,但因气管导管经声门进入气管内时,对声门和气道黏膜的刺激引起交感-肾上腺系统的反应[1],表现为心率的增快和血压的升高。喉罩操作简捷,可迅速建立人工气道[2]。其放置时无需暴露声门,不侵入呼吸道。避免了对气管黏膜的损伤,因刺激小,在置入和拔除即刻,血流动力学稳定。减少了心血管系统并发症。
乳腺癌根治术属体表手术,不需要良好肌肉松弛。喉罩是体表手术麻醉的最佳选择[4]。有资料显示与气管插管比较,耐受喉罩所需的麻醉药较少。在足够镇痛及适当的麻醉深度时可保留自主呼吸,可减少或不使用肌松药,因而显著缩短术毕苏醒时间,降低患者住院费用。
喉罩有很多优点,但我们不能忽视其弱点,手术中有反流误吸和麻醉减浅患者头部变动而导致通气不足。Brimacombe在1995年报道有0.02%反流误吸率,而误吸后的死亡率一般为5%。因此,使用喉罩应该严格遵守喉罩的使用症以及术中的严密监测。
综上所述,喉罩应用于乳腺癌根治术麻醉,是一种安全有效的麻醉方法。与气管内插管比较血流动力学更稳定。
摘要：目的 比较喉罩和气管内插管用于乳腺癌根治术对血流动力学的影响。方法 60例ASA1～2级乳腺癌根治术患者,随机分为喉罩组(L组)和气管内插插组(Q组。)入室后开放静脉,监测生命体征,麻醉诱导以咪唑安定0.1 mg/kg、雷米芬太尼1μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、丙泊酚1mg/kg,置入喉罩/气管内插管。麻醉维持以丙泊酚4～6 mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.2μg/(kg.min)微量泵泵注,间断静注维库溴铵。观察麻醉诱导前(T1)、气管插管及置入喉罩前(T2)、置入喉罩/气管内插管即刻(T3)、手术中(T4)和苏醒拔管及拔喉罩即可(T5)的SBP、DBP、HR、SPO2。结果 :与T1比较T2时SBP、DBP均下降,HR减慢(P<0.05);与T2比较,Q组T3时SBP、DBP均升高,HR增快(P<0.05)。与T4比较,Q组T5时SBP、DBP均升高,HR增快(P<0.05)。插管及拔管即刻的MAP、HR明显高于置管前,有显著性差异(P<0.05);L两组SPO2无显著性差异(P>0.05)。结论 l喉罩能安全、有效地用于全麻下乳腺手术。
关键词：喉罩,气管插管,乳腺癌根治术
参考文献
[1]姚家祥,张毅.喉罩用于全身麻醉的应激临床观察[J].云南医药,2002,23:384-385.
[2]黄昌林,陈本军,章敏.喉罩在介入血管外科全麻中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26:177.
[3]徐建设,陈辉,傅卫军.SLIPA喉罩用于全麻短小手术的观察[J].临床麻醉学杂志,2008,24:992-993.
气管内插管 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次纳入120例研究对象均为2012年6月-2014年6月笔者所在医院妇科收治的卵巢肿瘤患者, 所有患者均经检查和诊断符合卵巢肿瘤诊断标准[2]。所有患者均行腹腔镜卵巢肿瘤切除术。将患者按随机抽样法分为两组, 各60例。纳入标准: (1) 自愿参加本次研究的患者; (2) 根据美国麻醉师协会 (ASA) 标准分级在Ⅰ~Ⅱ级的患者。观察组患者年龄28~75岁, 平均 (42.6±4.5) 岁。体重44~90 kg, 平均 (61.4±5.2) kg。对照组患者年龄30~78岁, 平均 (43.1±4.8) 岁。体重42~92 kg, 平均 (62.3±5.6) kg。排除标准: (1) 排除手术禁忌证的患者; (2) 排除麻醉禁忌证的患者; (3) 排除其他严重疾病对研究有影响的患者等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者手术前均给予0.5 mg阿托品、0.1 g鲁米那肌注。入手术室后监测血压、心率及血氧饱和度等, 面罩吸氧, 建立静脉通路。麻醉诱导:静脉滴注2 mg/kg丙泊酚, 4μg/kg芬太尼, 0.08 mg/kg咪唑安定及0.15 mg/kg顺阿曲库铵进行麻醉诱导。效果满意后, 观察组患者给予普通喉罩通气, 对照组患者给予气管内插管通气, 参数设置:潮气量500 ml, 呼吸末正压3 cm H2O, 频率12次/min, 气腹充气速度1 L/min, 压力维持13 mm Hg。术中吸入1.5%七氟醚与静脉滴注0.15 mg/ (kg·h) 顺阿曲库铵进行麻醉维持, 手术结束前5 min停止吸入七氟醚。
1.3 观察指标
观察两组患者麻醉诱导前 (T0) 、插管或戴喉罩后 (T1) 、拔管或拔喉罩后 (T2) 血流动力学变化情况[包括收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) 及平均动脉压 (MAP) ]、血气情况[包括氧分压 (Pa O2) 、二氧化碳分压 (Pa CO2) 、p H值及氧饱和度 (Sa O2) ]及术后并发症情况等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血流动力学情况比较
观察组三个时段血压、心率及平均动脉压均无明显变化 (P>0.05) , 而对照组T1、T2较T0均有明显升高 (P<0.05) , 且对照组血压、心率及平均动脉压均在T1、T2时段均高于观察组 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组血气情况比较
观察组、对照组除Pa O2在T1时明显升高外, Pa CO2、p H值及Sa O2均无明显变化, 详见表2。
*与对照组比较, P<0.05;﹟与T0比较, P<0.05
*与对照组比较, P<0.05;﹟与T0比较, P<0.05
2.3 两组并发症发生情况比较
观察组患者术后出现漏气4例, 咳嗽1例, 咽痛1例, 漏气发生率为6.67%, 并发症发生率为3.33%;对照组患者术后出现声音嘶哑3例, 喉黏膜出血5例, 咳嗽3例, 无漏气病例, 并发症发生率为18.33%。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (字2=11.649, P<0.05) 。但观察组中漏气发生例数较多, 对照组中无漏气发生。
3 讨论
随着医学的不断进步和发展以及显微技术的广泛应用, 腹腔镜凭借其微创的优势成为临床上的主流术式。在大量研究中发现, 虽然腹腔镜手术创伤小, 不容易引起机体应激反应, 患者术后恢复效果好, 但腹腔镜手术容易引起二氧化碳的蓄积, 导致腹腔内气压增高, 不利于手术的进行。在刘亚南[3]的研究发现, 腹腔镜手术二氧化碳蓄积的程度与患者麻醉状态、机械通气效果等有关。还有研究发现, 常规的气管内插管虽然可以有效的控制腹腔内气压, 但由于插管和拔管时容易引起交感神经兴奋, 使机体内儿茶酚胺大量释放, 引起血流动力学改变[4]。
喉罩通气麻醉是一种操作便捷的声门上通气麻醉。在李辉等[5]的研究中表明, 喉罩通气麻醉由于不用插管和拔管, 不用接触声带, 不会引起血流动力学的改变, 较常规气管内插管更加安全。本研究结果显示, 三个时间段观察组血流动力学无明显变化, 而对照组血流动力变化较大 (P<0.05) 。本研究提示, 喉罩通气对血流动力学影响更小, 与李辉等[5]研究相符。而戚雅君等[6]还发现, 喉罩通气易于操作, 安全性并不低于气管内插管通气。且由于其不用接触声带, 并发症发生率较气管插管更低。本研究结果显示, 观察组、对照组除Pa O2在T1时明显升高外, Pa CO2、p H值及Sa O2均无明显变化, 且Pa O2虽然升高, 但在安全范围内。而观察组并发症发生率仅为3.33%, 远低于对照组的18.33% (P<0.05) 。研究提示, 两种麻醉均较为安全, 喉罩通气并发症发生率更低, 与参考文献[7-8]研究一致。但本文中发现观察组漏气例数较多, 临床使用时急需注意。
综上所述, 喉罩通气麻醉在腹腔镜卵巢肿瘤切除术中效果显著, 对血流动力学及血气影响小, 并发症少, 但要预防漏气的发生, 值得临床应用及推广。
参考文献
[1]鲁晓红, 张玉勤, 荀世宁, 等.不同通气方式在老年患者腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29 (9) :811-812.
[2]唐爱平, 陈金保.三代喉罩与气管插管在全麻诱导期对循环和BIS的影响[J].临床麻醉学杂志, 2014, 30 (1) :61-63.
[3]刘亚南.喉罩与气管插管在全麻妇科腹腔镜手术中的临床研究[J].中国实用医药, 2014, 9 (2) :122-123.
[4]李仁虎, 李家宽, 李元海, 等.喉罩与气管插管对腹腔镜胆囊切除术患者术后躁动影响观察[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2014, 32 (2) :174-176.
[5]李辉, 吴成学, 吴克义, 等.喉罩与气管内插管全麻诱导及苏醒期间血流动力学变化观察[J].安徽医学, 2013, 32 (6) :796-797.
[6]戚雅君, 陈志远, 吴健华, 等.普通喉罩与气管内插管通气麻醉在腹腔镜卵巢瘤切除术中的应用比较[J].福建医药杂志, 2013, 33 (6) :134-136.
[7]陈秀卿, 李嫦珍, 陈伟丽.喉罩通气麻醉恢复期并发症的观察与护理对策[J].现代中西医结合杂志, 2013, 17 (13) :2083-2084.
双腔支气管插管麻醉的体会 篇10
【关键词】 双腔；支气管插管；麻醉；肺膈离术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.220 文章编号：1004-7484（2012）-08-2589-02
DLl，双腔支气管导管，是目前胸科手术的理想工具，已经广泛应用于双腔支气管插管技术中，即肺隔离技术中。双腔支气管插管技术操作方便，能在左右两肺各自通氣的情况下，使机体的血氧饱和度维持在正常水平，减少左右两肺的交叉感染的几率。本文对我院2010年11月-2011年10月胸内各类手术中使用双腔支气管插管麻醉的68例患者进行分析，总结双腔支气管插管麻醉的临床效果及体会。结果，双腔支气管插管麻醉患者68例手术均获得成功，术后无咽痛声音嘶哑等并发症，取得令人满意的效果。现将具体介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 对我院2010年11月-2011年10月胸内各类手术中使用双腔支气管插管麻醉的68例患者进行分析，其中，男患者54例，女患者14例，年龄最大的70岁，最小的32岁，平均年龄（50.56±2.50）岁，平均体重（52.50±7.55）kg，平均身高（164.2土11.2）cm。其中，25例食管癌，肺病变24例（左肺12例，右肺12例），肺大疱15例，其它4例。68例患者术前做全项检查，身体状况良好，各脏器功能正常。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 应用气管内静脉的复合麻醉，戴上面罩进行给氧去氮，麻醉诱导用药，咪唑安定静脉注射0.07mg/kg，待神志模糊后，分别静脉注射2Lg/kg芬太尼，2mg/kg异丙酚，1mg/kg琥珀胆碱。麻醉期间依据患者的身体情况，可调节药量。使用听诊器听诊患者术双肺呼吸音，依此确定填充气囊，固定导管，呼吸控制，密切观察患者各项生命体征。
1.2.2 插管方法 双腔支气管插管遵循的原则是，左双腔支气管导管应用于右侧开胸手术，右双腔支气管导管应用于左侧开胸手术。Robestshaw双腔管型号，男患者37F，女患者35F。首先，打开包装，检查若无破损，连接支气管各接头。应用咪唑安定药物麻醉诱导约5分钟神志模糊后，将声门暴露于喉镜下插管。将双腔支气管导管插入位于斜上方的声门。调节左右的双腔管方向至90度位置，此时让双腔导管达到预定位置深度。插入完毕后，连接外接头和麻醉回路，插管结束。判断插管的位置，初步判断时，要仔细观察插管患者胸廓的起伏变化，用手控制呼吸时，气管壁内有气雾随手控呼吸的变化而随之变化。进一步判断，双肺呼吸音是一致的，可以确定导管在气管内。分别向气管套囊和支气管套囊内注人4-6ml和1-3ml空气，无漏气现象，导管位置正确，主气管及支气管封堵良好。
1.3 临床评价 麻醉效果好，插管时间短，患者满意度高。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件进行分析。
2 结果
双腔支气管插管麻醉患者68例手术均获得成功，取得令人满意的效果。术后无咽痛声音嘶哑等并发症。
3 讨论
双腔支气管插管技术，也就是肺隔离技术，是现代胸科手术常用的一种呼吸管理方法，DLT（双腔支气管插管）是目前最常用的一种方法，该方法操作简单，可控性强，行肺隔离，开阔手术视野，最重要的是可以将健康肺与患病肺隔离开来，可选择性地进行单个肺通气，保证健康肺的有效通气并免受患病肺分泌物的污染。现代医生认为右侧开胸手术应该选择左腔管，而相反的是左侧开胸手术应该选择右侧腔管，但由于双腔管因肺的解剖特点，使肺上叶通气不良或者双肺隔离开来，所以左侧开胸手术在不涉及左侧支气管的时侯可以选左侧管[1]。综合，有固定弯曲度，并且管腔大，无小舌钩，插管方便，组织创伤小，清除呼吸道分泌物容易污染的的无隆突钩的双腔支气管导管（Robertshaw）的优点充分显露出来[2]。患者插管满意的原因总结如下：第一点，准确选择气管导管的型号大小和管的大小。Robestshaw双腔支气管导管，管径较细，没有隆突钩，不易损伤喉头和声门，造成术后咽痛及声音嘶哑。此外，我们还可以根据男患者应用37F和女患者应用35F的性别差异来选配导管型号和管径；第二点是，准确的插管定位。插管的位置正确性决定了成功完成单肺通气的可能，决定了双腔支气管插管成功的可能。插管定位是需要细心的观察和耐性的聆听来完成的，一般还可以根据患者的性别及身高判断插管的深度，男性一般在29-31cm的插管深度，女性一般在27-30cm的插管深度。手术中，根据实际，应用药物，患者神志模糊后，依气雾法和听诊法判断插管的位置，时间迅速，用时几秒。患者满意度高，不良反应少。娴熟的技术，准确的定位，简单的方法，适度的麻醉，使双腔支气管插管的普遍应用获得推广[3，4]；第三点是，麻醉诱导用药，咪唑安定，芬太尼，异丙酚，琥珀胆碱对患者的身心影响小。麻醉期间依据患者的身体情况，可调节药量。使用听诊器听诊患者术双肺呼吸音，依此确定填充气囊，固定导管，呼吸控制，密切观察患者各项生命体征。
综上所述，手术前充分的准备，双腔支气管导管的正确选择，术中动态观察监测数据，患者与麻醉师的密切配合，给予相应的处理等是手术成功的关键。
参考文献
[1] 喻学海，彭蔚，郑庆龄.44例双腔支气管插管麻醉体会[J].山东医药，2009，49（34）：72.
[2] 秦丹丹，张学剐，叶风青，等.纤维支气管镜引导双腔支气管导管插管的临床观察[J].陕西医学杂志，2007，36（9）：143.
[3] 崔德壮，王桂祥，刘汉花，等.纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用[J].山东医药，2011，51（18）：50-51.
